Олигурическая стадия ХПН

По мере уменьшения количества функционирующих нефронов и снижения клубочковой фильтрации наступает такой момент, когда диурез начинает снижаться и становится меньше нормального.

В этой фазе почки теряют способность выводить шлаки и контро­лировать гомеостаз не только за счет концентрирования мочи, но и за счет увеличения ее количества.

Изменение состава жидкой части крови начинает выявляться еще на стадии полиурии, но особенно значительными они становятся в олигурической фазе.

Очень важный аспект нарушения гомеостаза при ХПН заключается, в том, что суживаются рамки возможной адаптации больного. Он те­ряет способность сохранять водный, осмотический, ионный баланс в условиях избыточного количества тех или иных факторов в диете, при водной нагрузке или дефиците воды, при обильном потоотделе­нии и т.д. Например, увеличенное или уменьшенное поступление воды, Na⁺, К⁺ и др., которые легко и быстро компенсируется здоро­вым человеком, при ХПН требуют для компенсации длительного вре­мени (несколько суток вместо нескольких часов), либо вообще не компенсируются, создавая для больного критическую ситуацию.

Гиперазотемия – отклонение от нормы биохимического показателя крови, к которому относится повышение в крови мочевины и креатинина. Состояние, когда гиперазотремия сопровождается характерными клиническими проявлениями, называют уремией.

Механизм развития уремического синдрома.Компенсаторная экскреция мочевины через кожу, ЖКТ и легкие поставляется рядом типичных нарушений.

Кожа как бы припудрена, покрыта кристаллами выпавшей из по­та мочевины ("уремический иней"). Больного беспокоит кожный зуд.

Развиваются уремические гастриты, энтериты, колиты. Воспа­лительные процессы осложняются некрозами: в рвотных и каловых массах обнаруживается кровь. Выделения больного имеют отчетливый аммиачный запах.

Казалось бы, мочевина, не будучи токсическим ве­ществом, не должна была бы вызывать столь грубых повреждений сли­зистых оболочек. Но она подвергается пол влиянием микрофлоры распаду с образованием аммиака и токсических аммонийных солей. Следствием этого является характерный запах и тяжелые повреждения тканей.

В дыхательной системе развиваются воспалительные и геморра­гические поражения: бронхиты, пневмонии, "уремический пульмоноз".

Страдают серозные оболочки в форме уремических плевритов иперикардитов.

Водно-осмотические нарушения.В ситуациях с очень низкой клубочковой фильтрацией может за­держиваться вода, увеличиваться количество внеклеточной жидкости и ОЦК. Это служит одним из патогенетических механизмов артериаль­ной гипертензии и застойной сердечной недостаточности.

Осмолярность внутренней среды этих больных обычно удержива­ется в пределах, близких к норме, при условии строгого соблюде­ния режима и диеты. Особенно опасно возникновение гипоосмии (обильное питье, введение растворов, не содержащих Na⁺, напри­мер даже "гиперосмотических" – 5%, 40% растворов глюкозы. Это мо­жет привести к внутриклеточной гипергидратация, поражению голов­ного мозга "почечной эклампсии" (см. "Патология водного обмена").

Гиперкалиемия.Количество К+ в крови при тяжелых формах ХПН повышено, что создает угрозу развития фибрилляции желудочков и остановки сердца. Весьма опасны быстрые подъемы К⁺ при погрешностях в диете и при закислении внутренней среды, когда работает клеточный буфер, Н⁺ поглощается клетками, а "взамен" в кровь выходит К⁺.

Задержка К+ связана с низким уровнем выведения этого иона путем канальцевой секреции функционально истощенными канальцами.Определенную роль может играть снижение клубочковой фильтра­ции.

Гипокальциемия и гиперфосфатемия.По мере уменьшения количества функционирующих нефронов количество Са²⁺ в крови падает, а количество фосфатов увеличивается.

В основе этих явлений лежит нарушение выработки в клубочках активной формы витамина Д₃, без которой Са²⁺ не может всасываться в достаточных, количествах в кишечнике.

Развивающаяся гипокальциемия стимулирует паращитовидные же­лезы. Вырабатывается в большом количестве паратгормон, который способствует мобилизации Са из костной ткани. Это до какой-то степени компенсирует снижение Са²⁺ в крови, предотвращает разви­тие тетании. Но постепенно развивается поражение костей (костные боли, остеопороз, фиброзная остеодистрсфия), так называемая ренальная остеопатия.

Гиперфосфатемия в значительной мере обусловлена снижением клубочковой фильтрации и мобилизацией фосфатов из костной ткани.

Ацидоз. Негазовый выделительный ацидоз выявляется после того, как объем клубочковой фильтрации падает в 4-5 раз и составляет 20-25% от нормы.

Однако, гораздо важнее нарушение ионного транспорта: сокра­щение ацидогенеза и реабсорбции бикарбоната функционально исто­щенными эпителиоцитами.

Содержание бикарбоната в крови резко падает.

Метаболический ацидоз - важный патогенетический механизм ха­рактерного для уремии "большого" дыхания Куссмауля и других ацидотических проявлений.

Артериальная гипертензия.Стойкое повышение артериального давления при ХПН может быть обусловлено активацией ренин-ангиотензиновой системы - высоким системным периферическим сопротивлением в сочетании с увеличением ОЦК.

Кроме того, больные почки теряют способность вырабатывать гипотензивные кинины и простагландины.

Анемия.Связана с недостаточной выработкой в пораженных почках эри-тропоэтинов и увеличивающимся при уремической интоксикации гемо­лизом эритроцитов.

Нарушения гемокоагуляции.При уремии возникает качественный функциональный дефект тромбоцитов. Тромбоциты повреждаются гуанидинянтарной и оксифенилуксусной кислотами. Время кровотечения увеличивается.

Иммунодефицит.Для ХПН характерно значительное снижение активности иммун­ной системы: больные уремией часто умирают от присоединения мик­робных поражений легких и от сепсиса, вызванного кишечной палоч­кой.

Энцефалопатии.На заключительных этапах ХПН развивается тяжелое поражение КЩС: утомляемость, головная боль, судороги, кома.

Эндокринные осложнения.Уже упоминались нарушения в работе паращитовидных желез.В крови повышается уровень гормонов щитовидной железы, иногда развивается зоб.

Кроме того, в крови много таких активных пептидов, как СТГ, инсулин, глюкагон, гастрон и т.д. У больного диабетом при ХПН потребность в экзогенном инсулине снижается.

Резко снижается чувствительность половых желез к гонадотропинам. Нарушается цикл, потенция, сперматогенез.

Природа уремической интоксикации.Существуют так называемые уремические токсины, состав которых все еще не решен. Такие азотистые продукты как мочевина и креатинин, накапливающиеся при ХПН в крови в концентрациях, типичных для уремии не воспроизводят в эксперименте уремический синдром. Однако мочевина спонтанно расщепляется до цианата, токсический эффект которого экспериментально доказан, поэтому многие авторы относят мочевину и производные гуанидина (креатанин) к уремическим токсинам. Важную роль в формировании симптомокомплекса ХПН играют уремический токсин паратгормон, гиперсекреция которого, направленная на устранение гипокальциемии, приводит к остеодистрофии, полинейропатии, гипертриглицеридемии, импотенции. Кроме того, обладают токсическими свойствами при ХПН и относятся к уремическим токсинам полиамины, миоинозитол, полиолы, фенолы, некоторые кислоты (бета-иноизобутировая), дипептиды (бета-аспартатглицин), гликозаминогликаны. Большое внимание в настоящее время уделяется веществам со "средней молекулярной массой” (вещества с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон) – остатки аминокислот, олигосахара, производные глюкуроновых кислот, спиртов и др.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы — полной потери сознания с отсутствием рефлексов на внешние и внутренние раздражители, угнетением жизненно важных функций. Кроме интоксикации в патогенезе уремического синдрома имеют значение нарушения обмена воды, электролитов, расстройства кислотно-основного состояния.

Лечебные мероприятия, которых приводят к прекращению действия уремических токсинов и их элиминации из организма, объединяют в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации организма. При почечной недостаточности используют экстракорпоральный и перитонеальный гемодиализ, гемосорбцию, лимфодиализ и лимфосорбцию, плазмаферез.

Экстракорпоральный гемодиализ - метод при котором кровь очищается при помощи аппарата искусственной почки, "фильтруясь" через искусственную полупроницаемую мембрану. Основан на явлении избирательной диффузии веществ через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны - диализирующим раствором. Оба раствора разделены специальной мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы посредством диффузии переходят в растворитель и при достаточно частой смене его почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

Перитонеальный диализ (интакорпоральный гемодиализ) - разновидность диализа, при которой в отличие от гемодиализа кровь очищается без ее извлечения из организма человека. Вместо этого в брюшинную полость пациента вводится очищающий раствор. Роль диализной мембраны выполняет брюшина.

Лимфодиализ — метод удаления токсических веществ из организма путем диализа лимфы, получаемой наружным дренированием грудного протока.

Гемосорбция - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма.

При лимфосорбциисорбенты очищают лимфу, дренированную из грудного лимфатического протока с последующим вливанием ее после очистки.

Плазмаферезскладывается из двух основных факторов: механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов (например, отстаивание крови во флаконах с гемоконсервантом или центрифугирование ее); возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы или плазмозамещающих растворов.