ВАКЦИНАЦИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

В профилактической работе врач часто сталкивается с необходи­мостью определения противопоказаний к вакцинации детей и взрослых с различными патологическими состояниями.

В отечественной педиатрии используется 2 термина для обозначе­ния этой ситуации: «вакцинация групп риска» или «щадящая вакцина­ция». Оба эти термина нельзя признать удачными. Поэтому предпочти­тельнее говорить о вакцинации особых групп детей, требующих учета дополнительных обстоятельств, связанных с состоянием их здоровья, возрастом, прививочным анамнезом. К этим группам относятся дети, вакцинация которых должна быть отсрочена по времени, либо проведе­на на фоне соответствующего лечения.

Подготовка к вакцинации больных — это не назначение витаминов или «общеукрепляющих средств» «ослабленному ребенку» — все это если необходимо, можно провести после вакцинации. Речь должна ид­ти о проведении полноценного лечения основного заболевания и в по­давлении остаточной активности процесса хронического заболевания, необходимости добиться стойкой ремиссии. Острые и хронические за­болевания требуют не «отвода», а лишь отсрочки иммунизации. Такой больной остается в списке подлежащих вакцинации, и за ним ведется наблюдение с целью определения момента, когда вакцинация станет возможной

Острые заболевания.При проведении плановой вакцинации детям с острыми заболеваниями введение вакцины откладывается до оконча­ния острых проявлений заболевания и обострения хронических заболе-

ваний. Это требование не связано с неэффективностью вакцинации больных детей, т.к. на большинство вакцин, введенных в острый пери­од, отмечается хороший иммунный ответ. Однако введение вакцины больному ребенку может затруднить интерпретацию симптомов, ухуд­шающих состояние, если таковые возникнут в поствакцинальном пери­оде.

По эпидемиологическим показаниям допускается введение вакцин (коревой, АДС-М анатоксина) лицам с нетяжелыми заболеваниями, с субфебрильной температурой. Введение ОПВ детям с диареей возмож­но (в очаге полиомиелита), однако, при этом может быть снижена ее приживляемость в кишечнике, так что желательно по выздоровлении ввести еще одну дозу препарата.

Хронические заболевания.Вакцинация лиц с хроническими забо­леваниями проводится в периоде ремиссии на фоне полной или частич­ной компенсации патологического процесса. Длительность ремиссии, определяющую возможность вакцинации, указать трудно, но обычно этот период составляет 1-2 мес. В любом случае срок следует выбирать индивидуально.

Многие хронические больные в период ремиссии длительно получа­ют поддерживающую медикаментозную терапию (инсулин при диабе­те, кардиотонические, антигипертензионные и другие средства). Такая терапия не только не противопоказана для вакцинации, но и важна для ее безопасности. При хронических заболеваниях и состояниях, которым не свойственны обострения (анемия, рахит, гипотрофия, астения и т.д.), следует привить ребенка, а затем назначить или продолжить лечение. Назначение общеукрепляющих, стимулирующих средств, витаминов, адаптогенов и прочее не может являться поводом к отсрочке вакцина­ции.

Сердечно-сосудистые заболевания.Вакцинацию детей с врожден­ными пороками сердца следует проводить в периоде ремиссии по дости­жении минимальной степени нарушений 1емодинамики, в том числе на фоне сердечных средств. Детей с ревматизмом и другими приобретен­ными кардиопатиями вакцинируют в периоде клинико-лабораторной ремиссии. С учетом иммунопатологического генеза коллагенозов и рев­матизма оправдана осторожность с введением бактериальных вакцин (коклюшный компонент АКДС), являющихся более реактогенными Для детей с сердечной патологией необходима прививка от кори, а так­же от гриппа и пневмококковой инфекции

Хронические заболевания почек.Разрешена вакцинация детей с хронической инфекцией мочевых путей, в том числе с пиелонефритом в периоде ремиссии. Хронический гломерулонефрит, как иммуногшо-

логический процесс, вызывает у врачей опасения в отношении приви­вок Однако эти больные нуждаются в вакцинации и могут быть приви­ты живыми вакцинами в период ремиссии, через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии (гормоны, цитостатики). При врожден­ной почечной патологии при назначении прививок следует ориентиро­ваться на степень компенсации почечных функций.

Болезни свертывающей системы крови.Противопоказаний к вак­цинации детей с гемофилией нет, нужна осторожность при паренте­ральном введении вакцины из-за опасности кровотечения Внутримы­шечный способ введения следует заменить на подкожный Дети с идио-патической тромбоцитопенической пурпурой могут быть привиты (АДС-М, живые вакцины) в период стойкой ремиссии.

Эндокринная патология.Дети с гипотиреозом, диабетом, адреноге-нитальным синдромом, нарушениями полового развития и другими бо­лезнями желез внутренней секреции в отсутствии признаков иммуно­дефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компен­сации эндокринных функций. Поддерживающая терапия соответству­ющими гормональными препаратами, включая небольшие дозы глюко-кортикоидов, не препятствует проведению прививок.

Муковисцидоз, хронические заболевания легких.Вакцинация де­тей проводится по полной программе в свободном от обострения пери­оде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной тера­пии Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.

Неврологическая патология.Абсолютным противопоказанием к применению коклюшного компонента вакцины АКДС являются невро­логические заболевания прогрессирующего характера Это связано с тем, что у таких детей вакцинация чаще, чем у здоровых детей вызыва­ет судороги. К прогрессирующим болезням относятся декомпенсиро-ванная гидроцефалия, нервно-мышечная дистрофия, дегенеративные заболевания мозга, поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты метаболизма с поражением нервной системы, прогрессирующее отставание психомоторного развития. Для определе­ния степени прогредиентности неврологического заболевания ребенка следует своевременно — в течение первого месяца жизни — направить на консультацию к невропатологу.

Стабильная (не прогрессирующая) неврологическая симптоматика не является противопоказанием для вакцинации. Сюда относят такие состояния как болезнь Дауна, детский церебральный паралич, послед­ствия травм, перинатальная энцефалопатия при отсутствии судорог и грубых очаговых симптомов. Эти дети вакцинируются по календарю, при необходимости на фоне проводимой невропатологом терапии. Де-

ти, перенесшие менингококковый менингит, могут быть привиты по достижении стойкой ремиссии — не ранее чем через 6 мес Вводится ОПВ, АДС-М анатоксин, ЖКВ.

Судороги.Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС, введение других вакцин проводят на фоне противосу-дорожных средств. Все прививки проводят раздельно с соблюдением между ними необходимых интервалов.

Детям с фебрильными судорогами АКДС вводится одновременно с парацетамолом (10-15 мг/кг 3-4 раза в день в течение 1-2 дней) Детей, состояние которых обозначается термином «судорожная готовность», прививают как обычно при исключении у них прогрессирующего забо­левания или афебрильных судорог, по показаниям — на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации. После заключительного осмотра невропатолога можно приступить к вакцинации ребенка.

Проведение вакцинации против кори и паротита, а также против дифтерии и столбняка детей старше года с судорожным синдромом или установленным диагнозом эпилепсии, введение вакцин целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств.

Аллергия.У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вак­цин. Для живых вакцин — это аллергия на аминогликозиды, у коревой и паротитной вакцин зарубежного производства, а также у гриппозных вакцин и вакцины против желтой лихорадки — белок куриного яйца; у вакцины против ветряной оспы — желатин; у вакцины против гепатита В — пекарские дрожжи Эти субстанции способны вы звать у таких лиц аллергические реакции немедленного типа, поэтому сбор соответствую­щего анамнеза обязателен. Иммунизацию детей этой фуппы следует проводить по возможности вакцинами, не содержащими причинного аллергена, заменяя, например, зарубежные коревую и паротитную вак­цины на отечественные, приготовленные на яйцах перепелов.

Атопия.С учетом опасности управляемых инфекций для детей с атопией их вакцинация особо желательна. Ее проводят в период ремис­сии — полной или частичной, при необходимости с медикаментозной защитой. Живые или убитые вакцины и анатоксины практически не стимулируют продукцию специфических IgE ангитсл. Однако содержа­щиеся белки способны вызвать у высоко сенсибилизированных лиц ал­лергические реакции немедленного типа. С учетом таких реакций вак­цинация этим детям должна проводиться в спокойном периоде и с ме­дикаментозной защитой. Допуск детей к прививкам решается индиви­дуально в зависимости от характера, тяжести и длительности аллерги­ческих проявлений, а при аллергодерматозах учитывается и распрост­раненность процесса.

Кожные высыпания в виде потницы, контактного (пеленочного) дерматита не связаны с атопией и не служат поводом для отсрочки вак­цинации. Себорейный дерматит, гнейс также не являются атопией, и при их тенденции к уменьшению под влиянием лечения ребенок может быть привит по возрасту.

При истинной экземе не противопоказана прививка против полио­миелита. Другие вакцины вводят по достижении ремиссии. Выбор пре­парата основывают на состоянии больного: если ремиссия стойкая — можно ввести АКДС, при неполной ремиссии — АДС анатоксин. При­вивки проводят на фоне гипоаллергенной диеты и антигистаминных препаратов в возрастных дозировках за 1-2 дня до вакцинации и в тече­ние 10-14 дней после нее.

При бронхиальной астме необходимо добиться ремиссии, прежде чем приступить к вакцинации. При наличии современных средств прак­тически у всех детей удается добиться ремиссии. Длительное введение аминофиллина, симпатомиметиков и глюкокортикоидов в ингаляциях не препятствует гладкому течению поствакцинального процесса.

Дети с аллергией хорошо переносят живые вирусные вакцины, БЦЖ и анатоксины. Вакцина АКДС может выть использована на вто­ром году жизни при неярких проявлениях аллергии У детей с выражен­ными проявлениями в отсутствии неблагоприятной эпидемиологичес­кой ситуации возможно введение АДС анатоксина.

Вторичные иммунодефицитные состояниячаще всего развиваются в результате применения массивной иммуносупрессивной терапии у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными опухо­лями. Этим детям противопоказаны прививки живыми вакцинами. Иммуносупрессивная терапия, широко применяемая для лечения он­кологических и ряда других заболеваний (гломерулонефрит, коллаге-нозы и др.), вызывает подавление клеточного иммунитета. Вакцина­цию этих детей следует проводить во время ремиссии, убитыми вакци­нами Иммунный ответ у них, хоть часто и снижен, но обычно достато­чен для достижения защитного уровня антител. Живые вакцины реко­мендуется вводить через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии.

Детям с первичными иммунодефицитными состояниямипротиво­показаны прививки живыми вакцинами, им показано введение инакти-вированных вакцин.

ВИЧ-инфицированныедети в отличие от больных первичным им­мунодефицитом, могут быть привиты живыми вакцинами, кроме БЦЖ, ОПВ и вакцины против желтой лихорадки, которые вызывают у них серьезные осложнения.