Тактика хирурга у больных с ущемленной грыжей в приемном отделении, вспомогательные методы диагностики, наиболее частые диагностические ошибки

УЩЕМЛЕНИЕ.

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущем­ленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основ­ными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шо­ковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение гры­жевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повыше­нием внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефе­кация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обуслов­ленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. Без срочного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается: появ­ляются отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховой канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уп­лотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала.

Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая ки­шечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, распо­ложенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнару­жив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вы­вести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить харак­тер возникших изменении во всей ущемленной ки­шечной петле. Если ретрог­радное ущемление во вре­мя операции останется не­распознанным, то у боль­ного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связу­ющая петля кишки.

Пристеночное ущемле­ниепроисходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, не­крозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим прояв­лениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной не­проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущем­ление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетвори­тельным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой ме­шок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время опе­рации. При рассечении тканей под па­ховой связкой обнаруживают ущемлен­ную грыжу либо увеличенные воспален­ные лимфатические узлы.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;

2.Обложить операционное поле, удалить гр.воду;

3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;

4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);

5.Оживить орган:

а) рассечение гр. ворот,

б) обкладываем орган салфетками с тёплым раствором фурацилина, новокаина на 15 минут

в) признаки жизнеспособности:

-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;

-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;

-появление перестальтики ;

-появление пульсации артериальных сосудов

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

1.мыть в ванне;

2.давать слабительное;

3.вводить морфин;

4.вправлять грыжу:

Т.к. может быть:

-ложное вправление;

-разрыв гр. мешка;

-вправление мертвых участков внутрь.

В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атропином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое наблюдение.