Глава I. Аномалии конституции
БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
ДИАТЕЗЫ(аномалии конституции) являются наиболее спорной проблемой в педиатрии. В последние годы преобладает точка зрения, согласно которой диатезы - это своеобразная «дань традиции». Более того, данное понятие сохранилось только в отечественной педиатрии. За рубежом, в МКБ-10 шифры для данной патологии не предусмотрены.
В настоящее время в понятие конституция вкладывается следующий смысл – это совокупность гено- и фенотипических свойств и особенностей (морфологических, биохимических и функциональных) организма, определяющих возможность его защитно-приспособительных реакций, направленных на сохранение гомеостаза, т.е. здоровья. В то же время, здоровье всегда индивидуально и обусловлено, в том числе, и метаболическими особенностями детского организма. Особенности обмена веществ могут быть относительно одинаковыми у разных людей, что позволяет классифицировать их, различать их виды. Это и есть диатезы – или аномалии конституции, т.е. генетически детерминированные особенности обмена веществ (метаболическая индивидуальность), определяющие своеобразие адаптивных реакций организма и предрасполагающие к развитию определенных заболеваний.
Известно, что факторы риска формирования многих заболеваний заключаются не только в воздействии окружающей среды, но подчас, в большей мере, в конституциональных особенностях организма. Полагают, что большинство хронических заболеваний имеет в своей основе конституцию больных. В этом смысле диатезы рассматривают как предболезни.
Выделение того или иного вида диатеза помогает в разработке рекомендаций по первичной профилактике, возможных в будущем, заболеваний. Т.О. диатез – это предрасположенность, предболезнь, преднедостаточность тех или иных метаболических механизмов. Определить предрасположенность и степень риска возникновения заболевания значительно сложнее, чем поставить диагноз уже развившегося заболевания, даже в случаях его минимальных проявлений.
Предрасположенность (диатез) к заболеваниям определяется особенностями структуры и функции одной или нескольких систем организма: иммунной, ЦНС, нервно-гуморальной и т. д. Амплитуда колебания «нормального» функционирования организма очень индивидуальна. Крайние показатели нормы и компенсированные дефекты метаболизма и составляют сущность предрасположенности (диатеза). В тех случаях, когда организм не может обеспечить адаптацию к меняющимся условиям внешней среды, предрасположенность реализуется заболеванием.
В настоящее время выделяют около 20 диатезов, объединенных в группы:
I. Иммунопатологические: атопический, аутоиммунный, лимфатический, инфекционно-аллергический.
II. Дисметаболические: мочекислый, оксалатный, диабетический, геморрагический, адипозодиатез.
III. Органотопические: нефротический, интестинальный, гипертонический, кардиоишемический, атеросклеротический.
IV. Нейротопические:психо-астенический, вегето-дистонический.
В самые последние годы описан энергетический диатез.
Педиатры чаще всего сталкиваются с четырьмя диатезами: аллергическим (атопический), экссудативно-катаральным, лимфатико-гипопластическим, нервно-артритическим.
Экссудативно-катаральный и аллергический диатезы имеют во многом сходную клиническую картину (оба могут реализоваться как атопический дерматит) и этиологические моменты, но различаются по патогенезу.
Профилактику заболеваний, к которым предрасположены некоторые дети можно вести исходя из: 1) выделения групп риска по развитию тех или иных заболеваний, или 2) отнесения таких детей к тому или иному диатезу. В настоящее время все большее распространение получает выделение групп риска (группа здоровья IIА и IIБ) по развитию хронической патологии. Т.О. в настоящее время диатезы являются основанием для отнесения этой категории детей к той или иной группе риска.
Профилактика заболеваний, к которым предрасположены дети с диатезами, должна начинаться до рождения ребенка. Еще до беременности необходимо позаботиться о лечении хронической генитальной и экстрагенитальной патологии у будущей матери. Беременная женщина должна соблюдать рациональную диету. Важное значение играет устранение с первого месяца беременности профессиональных вредностей, избыточного пребывания на солнце, прекращение активного и пассивного курения, неблагоприятного воздействия различный излучений, медикаментов. Следует иметь в виду, что пролонгированное естественное вскармливание является важным фактором при предупреждении многих заболеваний. Вопросы питания детей с диатезами являются ключевыми для предотвращения развития таких заболеваний как атопический дерматит, бронхиальная астма, пищевая аллергия. Важное место питание занимает и в предотвращении развитий обменных заболеваний.
Существенным моментом предупреждения развития заболеваний является контроль за состоянием окружающей среды. Хорошо известно, что частые инфекционные заболевания, аллергические болезни напрямую связаны с неблагополучием в состоянии окружающей среды.
Повышение адаптации организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, инфекциям особенно важно для детей с такими диатезами, как лимфатико-гипопластический и экссудативно -катаральный. Укрепление иммунологической реактивности организма таких детей путем закаливания, организации рационального образа жизни, применения адаптагенов, иммуномодуляторов поможет уменьшить частоту инфекционных заболеваний и патологических состояний к которым были предрасположены дети с диатезами.
|
ЭКССУДАТИВНО-КАТАРАЛЬНЫЙ(псевдоаллергический)ДИАТЕЗ (ЭКД) –своеобразное состояние организма, сопровождающееся наклонностью кожи и слизистых к возникновению инфильтративно-десквамотозных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, особенностями обмена гистамина, белка и углеводов.
Эпидемиология.ЭКД встречается у 40-60% детей первого года жизни.
Этиология и патогенез. В основе ЭКД лежит наследственная предрасположенность к особенностям обмена веществ, водно-электролитного баланса. Формированию указанных особенностей способствуют: патология беременности, заболевания матери, патология ЦНС у ребенка. В результате формируется своеобразие функций вегетативной нервной системы (ваготония с повышением уровня ацетилхолина), мастоцитарной системы (повышенная либерация медиаторов воспаления), регуляции внутриклеточных функций кальция, своеобразие структуры соединительной ткани и сосудистой стенки. Морфофункциональная незрелость ЖКТ приводит к неполному расщеплению пищи, нарушениям всасывания, гиперпродукции IgE.
При ЭКД имеют место многочисленные особенности обменов, которые проявляются: тенденциями к гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии, дисфункции надпочечников (дискортицизм), формированию нестабильности клеточных мембран, снижению барьерной функции кишечника, снижению активности ферментов кишечника, анаэробному типом обмена веществ, неполноценности соединительной ткани, нарушению обмена трансферрина, лабильности водно-электролитного обмена.
Патогенез ЭКД в некоторых аспектах похож на механизмы развития атопического дерматита, однако при ЭКД отсутствует иммунологическая стадия, а есть лишь патохимическая и патофизиологическая. Характерны гистаминазные и либераторные нарушения (избыточный синтез гистамина, недостаточная активность гистаминазы), а так же нарушения в обмене циклических нуклеотидов (нарушения синтеза ц-АМФ и ц-ГМФ).
|
Рис. 1.1.Схема патогенеза ЭКД
Исследованияпри ЭКД не требуются.
Анамнез, клиника.Начальныепоявления ЭКД обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. Дети с ЭКД имеют избыточную массу тела. Кожа отличается бледно-розовой окраской. При прикладывании к коже кисти руки на ней остаются отпечатки ладоней, свидетельствующие о выраженной лабильности сосудистых реакций. Характерны пастозность (не отеки!) и снижение тургора мягких тканей. Часто возникают опрелости, которые носят упорный характер даже при хорошем уходе за ребенком. Отмечается неравномерная прибавка в массе тела. Периодически возникает поллакиурия и/или склонность к олигурии.
Наиболее частыми кожными проявлениями при ЭКД являются:
1) пастозность кожи щек, которая сопровождается легким шелушением;
2) гнейс, молочный струп;
3) преходящая эритема кожи щек, ягодиц.
Основной особенностью кожных проявлений считается их обратимость при применении элиминационных мероприятий, гипоаллергенной диеты. К 3-4 годам проявления ЭКД проходят. Несвоевременное и неадекватное проведение у ребенка с ЭКД лечебно-профилактических мероприятий приводит к трансформации ЭКД в атопический дерматит.
ДиагнозЭКД устанавливают при наличии характерных клинических проявлений. Лабораторные исследования бывают необходимы для проведения дифференциального диагноза.
Дифференциальный диагнозЭКД проводят в первую очередь с атопическим дерматитом (табл. 1.1).
Табл.1.1.Дифференциальный диагноз экссудативно -катарального диатеза и атопического дерматита
Признак | Экссудативно - катаральный диатез | Атопический дерматит |
Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность | Редко (10-15%) | Характерно |
Зуд кожных покровов | Не характерно | Характерно |
Реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами | Не характерна | Характерно |
Высокий уровень IgЕ в сыворотке крови | Не характерен | Характерен |
Дозозависимость (количество съеденной пищи) | Характерно | Не характерно |
Кожные проявления | Гнейс, молочный струп, опрелости, сухость кожи. Кожный синдром нестойкий, локальный | Стойкая гиперемия или преходящая эритема, папуло-везикулезные высыпания на эритематозном фоне с экссудацией или инфильтрацией, лихинификации |
*лихинификация – утолщение и усиление кожного рисунка
Лечение, задачи лечения: предупреждение развития атопического дерматита и других аллергических заболеваний.
Схема лечения: Обязательное лечение: уход, диета, воспитание.
Вспомогательное лечение: антигистаминные препараты, ферменты, витамины, препараты кальция, кетотифен, местное лечение.
Показания для госпитализации. Дети с ЭКД наблюдаются амбулаторно.
Диета: гипоаллергенная с исключением облигатных аллергенов.
Питание детей с ЭКД должно проводиться с учетом следующих положений:
а) необходимо обеспечить детям с ЭКД длительное грудное вскармливание (хотя бы до 4-6 месяцев).
б) детей со слабой чувствительностью к белкам коровьего молока можно кормить кисломолочными смесями (НаН кисломолочный, Бифилин, ацидофильная смесь Малютка и др.);
в) если при исключении из рациона белков коровьего молока сохраняются проявления ЭКД необходимо исключить реакции на глютен (белок злаков). В этом случае следует назначить продукты, не содержащие глютен (каши НаН, Хумана, Хайнц);
г) первый прикорм вводят с 5-6 месяцев в виде гипоаллергенных каш промышленного производства. Наименее аллергогенными являются: кукурузная и гречневая каши;
д) второй прикорм – овощного пюре (кабачки, патиссоны, капуста, картофель). Объем картофеля не должен превышать в составе овощного пюре 20%. Вначале дают прикорм одного вида овощей, затем его состав постепенно расширяют каждые 3-4 дня;
е) мясное пюре начинают вводить в 6-7 месяцев: постная говядина и свинина, конина, белое мясо индейки;
ж) третий прикорм – в 7-8 месяцев – второе овощное или овоще-крупяные блюда (кабачки, тыква, гречка);
з) требования к обработке продуктов: картофель вымачивают 12-14 часов, крупы – 1-2 часа, мясо дважды проваривают;
и) исключают: яйца, копчености, печень, рыбу, икру, морепродукты, сыры острые и плавленые, грибы, орехи, кофе, шоколад, газированные напитки, мед.
Медикаментозное лечение. В лечении ЭКД используют антигистаминные препараты: I поколения (супрастин, диазолин, фенкарол, тавегил по 2 мг/кг массы тела в сутки в 3 приёма в течение 10-14 дней); II поколения (зиртек с 6 месяцев 5-10 капель 1 раз в сутки натощак в течение от 14 дней до 6 месяцев) ксизал; эриус, кестин, телфаст с 4-х летнего возраста по 1 таблетке 1 раз в день утром.
Антилибераторы, мембраностабилизаторы показаны при упорном течении ЭКД (кетотифен 0,05 мг/кг массы тела в сутки в 2 приёма во время еды); циннаризин – по 12,5 мг 3 раза в день, длительно в течение нескольких месяцев.
Местное лечение включает ванны с ромашкой, отрубями, чередой. Показаны индифферентные мази без гормонов (например, нафтолановая).
Детям с ЭКД необходимо ограничить необоснованное применение медикаментозных средств. Показан индивидуальный подход к проведению профилактических прививок.
Прогноз.При соблюдении требований к питанию, уходу, окружающей среде, проведении адекватных лечебных мероприятий прогноз благоприятный.
|
Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 2598;