Электрокардиографические признаки аберрантной проводимости желудочков

<97 98 99100101 102 103 >

1. Форма QRS сходна с формой при блокаде правой ножки. Физиологически рефрактерный период правой ножки длиннее, чем левой. Ввиду этого комплексы QRS в 75—85% случаев аберрантной проводимости желудочков имеют форму, сходную с формой при блокаде правой ножки с rSR' -конфигурацией в отведении V1, и qRS -форму при R/S>1 в отведении V6. Желудочковый комплекс может быть сильно отклоненным влево ввиду аберрантной проводимости передней ветви левой ножки. В редких случаях аберрантная проводимость желудочков может иметь комплексы QRS, форма которых подобна форме блокады левой ножки

2. Начальная часть комплекса QRS (начальные QRS -векторы) при желудочковой аберрации направлена в ту же сторону, что и при нормальной проводимости

3. Нередко наблюдаются изменения в степени аберрации, при которых видны переходы от почти нормальных, слегка деформированных желудочковых комплексов до сильно уширенных и патологических

4. Наличие предсердной активности, при которой предсердная волна предшествует каждому аберрантному сокращению и находится с ним в закономерной связи. Таким соотношением между предсердной и желудочковой активностью доказывается наджелудочковый генез деформированного комплекса QRS

5. Отсутствует фиксированная связь с предшествующим сокращением. Продолжительность интервала между аберрантным сокращением и предшествующим сокращением непостоянна и чаще всего он бывает короче интервала между неаберрантными сокращениями в данном случае

6. Последовательность предшествующих желудочковых циклов. Аберрантное сокращение часто наступает после короткого интервала R—R, которому предшествует длинный интервал R—R. Такая последовательность чередования длинных—коротких предшествующих интервалов R—R называется феноменом Ашмана и часто наблюдается при мерцательной аритмии

7. Послеаберрантная пауза. За аберрантными сокращениями обычно наступает некомпенсаторная пауза. При мерцательной аритмии, как правило, нет значительной паузы после сокращений с желудочковой аберрацией

8. При наличии групп, состоящих из двух следущих одно за другим аберрантных сокращений, интервалы R—R между ними различны в отдельных парах аберрантных сокращений

Предсердная экстрасистола с аберрантным желудочковым комплексом, сходная с формой при блокаде правой ножки, имеет следующие особенности:

комплекс rSR' в отведении v1 и небольшой зубец q c R/S> 1 в отведении V6. Начальная часть аберрантного комплекса QRS такая же, как и остальных желудочковых комплексов

Наджелудочковая экстрасистола с аберрантным желудочковым комплексом, с формой левой передней гемиблокады. Электрическая ось (aqrs) аберрантного сокращения сильно смещена влево на —39°

Абсолютная аритмия при мерцании трепетании предсердий с аберрантными комплексами QRS

По форме аберрантный комплекс QRS напоминает типичную форму блокады правой ножки с полифазным комплексом rSR' в отведении V1 и наличием небольшого зубца q c R/S>l в отведении V6. Направление начальной части аберрантного комплекса QRS такое же, как и остальных неаберрантных желудочковых комплексов. Кроме того, налицо последовательность чередования длинных и коротких интервалов R—R перед аберрантным сокращением

Аберрантная проводимость желудочков может наступить при урежений сердечной деятельности, узловых замещающих сокращениях и узловом ритме. Существует несколько возможностей объяснения брадикардических форм желудочковой аберрации:

1. Наджелудочковый импульс может проводиться в желудочки быстрее по дополнительному проводящему пути, описанному Mahaim и известному под названием паранодальных волокон Махайма. Это вызывает активизацию части желудочков и изменение формы комплекса QRS

2. Импульсы, возникающие в нижней части атриовентрикулярного узла, могут проводиться вниз только через одну часть пучка Гиса, и таким образом часть желудочков активируется раньше остального миокарда желудочков

3. Латентные клетки водителя ритма в ножках могут претерпевать спонтанную диастолическую деполяризацию (фаза 4) незадолго до поступления в них наджелудочкового импульса. Это вызывает замедление проводимости в соответствующем участке проводниковой системы, и, в результате этого, наступает аберрантная проводимость желудочков

Дифференциальный диагноз между сокращениями с аберрантной проводимостью желудочков и эктопическими желудочковыми сокращениями приведен в следующей таблице:

Вероятная аберрантная проводимость желудочков	Вероятное эктопическое сокращение желудочков

Комплекс QRS с формой блокады правой ножки ;	Комплекс QRS с формой блокады левой ножки
Блокада правой ножки с трехфазной (rsR") конфигурацией желудочкового ^!комплекса в Vi !	Блокада правой ножки с моно- или бифазной (R, qR) конфигурацией желудочкового комплекса в Vi
Направления начальной части желудочкового комплекса и остальных (основных) желудочковых комплексов одинаковы	Направление начальной части желудочкового комплекса различно от направления остальных (основных) желудочковых комплексов
Переменная форма и ширина комплекса QRS при отдельных аберрантных сокращениях является выражением различной степени блокады правой ножки	Форма комплекса QRS не изменяется при отдельных эктопических сокращениях
Ширина комплекса QRS менее 0,12 секунды	Ширина комплекса QRS более 0,14 секунды и сильно повышенная амплитуда QRS
Наличие сегмента S—Т и отрицательной волны Т в V1, V2, V3 отведениях как при блокаде правой ножки	Отсутствие сегмента S—Т; комплекс QRS переходит непосредственно в волну Т
Наличие предсердной активности и закономерной связи предсердно-желудочковых комплексов. Постоянный интервал R—R отдельных аберрантных сокращений	Отсутствие закономерной связи предсердно-желудочковых комплексов Налицо атриовентрикулярная диссоциация
Отсутствует фиксированная связь с предшествующим сокращением	Наличие фиксированной связи с предшествующим сокращением
Последовательность предшествующих интервалов R—R — длинный—короткий — при мерцательной аритмии	Последовательность предшествующих интервалов R—R короткий — длинный при мерцательной аритмии
Отсутствие продолжительной паузы после аберрантного сокращения	После эктопического сокращения следует продолжительная пауза, которая может быть полной или неполной
Учащенная сердечная деятельность	Замедленная сердечная деятельность
Нормальная QRS конфигурация первых нескольких сокращений приступа тахикардии	Первые сокращения имеют патологические комплексы QRS. одинаковые с остальными комплексами приступа тахикардии
Отсутствуют комбинированные систолы и сокращения с желудочковым захватом	Наличие комбинированных систол и сокращений с желудочковым захватом во время приступа тахикардии
Критерии парасистолии отрицательны	Положительные критерии желудочковых парасистол
Аберрация в виде бигеминии наблюдается как исключение	Проявление в виде бигеминии
Аберрантные комплексы, появляющиеся парами, имеют различные интервалы R—R	Групповые желудочковые экстрасистолы, появляющиеся парами, имеют одинаковый интервал R—R