Клиническая картина

Субъективные симптомы

Внезапное начало сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в области сердца

Внезапная остановка сердцебиения с ощущением остановки сердца и следую­щего затем сильного толчка в области сердца

Отсутствие предвестников и явной предшествующей причины возникновения приступа (в большинстве случаев)

Ощущение трепетания или „прыгания" в области сердца

Чувство тяжести в области сердца

Ощущение сжатия в грудной клетке

Типичная стенокардия

Пульсация и чувство напряжения в области шеи и голове

Общая слабость, страх, возбуждение, напряженность

Тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой

Полиурия — спастическая моча

Головокружение, темные круги перед глазами, обморок

Проявления декомпенсации сердца — одышка, кашель

Другие проявления со стороны центральной и вегетативной нервной системы, декомпенсации и шока

Сила и вид субъективных ощущений зависят от частоты и продолжительности при­ступа тахикардии, состояния сердечной мышцы и порога раздражения нервной системы. Как правило, приступы предсердной пароксизмальной тахикардии ощущаются больными резко и драматично. В очень редких случаях больные указывают только на легкое сердцебиение, различной степени дискомфорт в области сердца, или же вообще не предъявляют никаких жалоб. Иногда больные описывают приступы как трепетание или прыганье сердца. Обыч­но предвестники приступа отсутствуют, но, несомненно, есть больные, которые ощущают приближение приступа ауры вследствие головокружения, шума в голове, легкого сжа­тия в области сердца и в подложечной области. В отдельных случаях приступам предшес­твуют экстрасистолы.

Тогда как начало приступа всегда ощущается больными как внезапный и сильный тол­чок в груди в такой степени, что они могут определить час и минуту, когда он начинает­ся, то окончание приступа не всегда наступает четко и внезапно ввиду того, что после при­ступа нередко развиваются синусовая тахикардия или групповые экстрасистолы. В тече­ние продолжительной диастолической паузы после тахикардии, которая ощущается как остановка или замирание сердца, перед появлением синусового ритма могут возникнуть: головокружение, от синкопе до потери сознания.

Сила и характер болевых ощущений в области сердца различны.

В области шеи нередко ощущаются пульсации, чувство сжатия, прилив крови в со­суды, сдавливание.

Ранними и очень частыми симптомами являются: общая слабость, похолодание кожи, потливость, дрожание мышц, ощущение тяжести в голове и шума в ушах. Обычно позднее развиваются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: чувство тяжести в подложечной области, слюнотечение, тошнота, рвота, метеоризм, усиленная перисталь­тика кишок, а иногда частые позывы к дефекации с выделением светлого цвета кашице­образного кала в примесью слизи. Очень важным диагностическим показателем, который почти никогда не отсутствует, является спастическая моча. У больного частые позывы к мочевыделению в течение нескольких часов с выделением большого количества светлой мочи низкого удельного веса. Следует иметь в виду, что этот симптом не строго характе­рен для предсердной пароксизмальной тахикардии. Спастическая моча, хотя и в более ред­ких случаях, выделяется и при приступообразной форме мерцания предсердий, гиперто­нических кризах и нейро-вегетативной дистонии с синусовой тахикардией. Спастическая моча обусловлена усиленным воздействием симпатической системы во время пароксизмальных приступов, что угнетает реабсорбацию воды в почечных канальцах. Со стороны цен­тральной нервной системы, помимо общих явлений страха, возбуждения, головокруже­ния, темных кругов перед глазами, шума в ушах, парестезии, дрожания, возбуждения, двигательного беспокойства и др. , могут появиться и очаговые неврологические симп­томы — афазия, гемианопсия, гемипарезы, которые наблюдаются редко и преходяще, и то у больных с атеросклерозом мозга.

При длительных высокочастотных приступах, особенно при наличии сердечного за­болевания, может развиться сердечная недостаточность. В клинической картине, хотя и редко, могут доминировать явления кардиогенного шока с тяжелым общим состоянием, нарушенным сознанием, выделением холодного пота, низким артериальным давлением и др.

Объективные симптомы

Бледность, влажность кожи, потливость

Учащенная сердечная деятельность с частотой 160—220 ударов в минуту

Ритм — вполне правильный

Частота остается неизмененной — не ускоряется после физических усилий, после перехода в ортостатическое положение и эмоций и не замедляется после раздражения блуждающего нерва

Маятниковидный ритм или эмбриокардия

Первый тон усиленный, второй тон ослабленный, шумы не слышны

Ритм галопа

Пульс правильный, малый, мягкий, учащенный и очень часто его нельзя сосчитать

Альтернирующий пульс (иногда)

Артериальное давление — в начале нормальное, позднее систолическое умеренно понижается

Пульсовая амплитуда уменьшается

Набухание шейных вен, пульсирующих синхронно артериальному пульсу

После раздражения блуждающего нерва сердце реагирует по правилу „все или ничего", т. е. приступ прекращается и устанавливается синусовый ритм или же не наступает вообще замедления сердечной деятельности

Больные напряжены, испуганы, наблюдается двигательное беспокойство или непод­вижность и самоуглубленность. Кожа бледная и влажная. Яремные вены иногда набух­шие, со значительными пульсациями, синхронными артериальному пульсу. При аускультации обнаруживается прежде всего учащенная сердечная деятельность, свыше 160 ударов в минуту, при вполне правильном ритме. Частота сердечной деятельности мате­матически постоянна и не изменяется, несмотря на перемену положения тела, эмоции или физические усилия. Паузы между I и II тоном становятся одинаково длинными и та­ким образом получается ритм „тик-так", похожий на ритм часов или маятника — маятникообразный ритм. Нередко, однако, первый тон бывает усиленным вследствие пониженно­го наполнения желудочков кровью, а второй тон ослаблен из-за пониженного давления в аорте и легочной артерии; в таких случаях говорят об эмбриокардии. Иногда второй тон не слышен вообще и таким образом создается возможность ошибок при определении час­тоты сердечной деятельности.

Нередко при продолжительном приступе обнаруживается слабый первый тон вследст­вие небольшого участия мышечного компонента при образовании его. Зачастую устанав­ливается ритм галопа, исчезающий после прекращения приступа. Шумы, которые были слышны перед приступом, во время тахикардии исчезают. Размеры сердца обычно остают­ся без существенных отклонений. Расширение контуров сердца наблюдается только при поражении миокарда и продолжительных приступах, во время которых наступила сердечная недостаточность. При благоприятном течении приступов можно обнаружить не­которое уменьшение размеров сердца в результате недостаточного диастолического напол­нения желудочков кровью.

Пульс на лучевой артерии очень ускоренный, правильный, малый, мягкий и подсчи­тывается с трудом, так как он еле прощупывается. Это вызывает необходимость опреде­лять частоту сердечной деятельности аускультацией, наблюдением за осцилляциями на сфигмоманометре при измерении артериального давления или по электрокардиограмме. Может возникнуть как выражение сердечной слабости альтернирующий пульс, лучше все­го обнаруживаемый во время проведения сфигмоманометрии. Слабые удары, а именно каждый второй при альтернирующим пульсе, могут не достичь периферии, и таким обра­зом по пульсу можно сделать ошибочный вывод о наличии неучащенного правильного ритма.

Очень важным диагностическим критерием предсердной пароксизмальной тахикар­дии является то обстоятельство, что она сравнительно часто прекращается после раздра­жения блуждающего нерва. В этом случае в силе правило „все или ничего", т. е. приступ пре­кращается и наступает синусовый ритм или же никакое замедление сердечного ритма не наступает. Как исключение, вагусные пробы могут вызвать угнетение проводимости атрио­вентрикулярного узла и замедлить частоту сокращений желудочков, не прекращая при­ступа.

Наиболее важными симптомами предсердной пароксизмальной тахикардии являются:

Внезапное начало и внезапный конец приступа Тахикардия с частотой более 160 ударов в минуту Правильный ритм с неизменяющейся частотой Спастическая моча Остановка приступа при проведении вагусных проб

Клинические формы с выраженными гемодинамическими нарушениями. Приступы предсердной пароксизмальной тахикардии сопровождаются: