УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Узловые (атриовентрикулярные) экстрасистолы встречаются сравнительно редко. Так как эктопический очаг находится в атриовентрикулярной системе, то порожденный в нем импульс распространяется вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого волна Р' отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменения. Ретроградным путем вызванное сокращение предсердий порождает обратную венозную волну, которую нетрудно заметить на шее боль­ного. Клинически атриовентрикулярные экстрасистолы из верхней и средней части узла можно выявить, если при выслушивании сердца больного одновременно наблюдать и за венами на шее. Появление выраженной волны положительного венозного пульса, совпа­дающей по времени с экстрасистолой, указывает на атриовентрикулярный характер экс­трасистолы.

Точное распознавание атриовентрикулярных экстрасистол и их топический диагноз возможны только на основании ЭКГ-данных. Отличие узловых экстрасистол от предсердных на основании электрокардиограммы в некоторых случаях очень затруднено, ввиду чего используется общее наименование „наджелудочковые экстрасистолы".

Точный топический диагноз узловых экстрасистол не имеет существенного значения для клинической практики.

Узловые экстрасистолы имеют следующие электрокардиографические особенности:

"Верхнеузловые" экстрасистолы

Волна Р' перед, за или слитая с комплексом QRS, отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении

Укороченный интервал Р'—Q мень­ше 0, 12 секунды при „верхнеузло­вых" экстрасистолах

Желудочковый комплекс не изме­нен

Наличие неполной компенсаторной паузы

Предсердия активируются снизу вверх и при том раньше желудочков. Экстрасистолическая волна Р' от­рицательная и располагается совсем рядом с желудочковым комплексом. Интервал Р'—Q укорочен, длина его меньше 0, 12 секунды. Желудочковый' комплекс одинаковый с остальными. Компенсаторная пауза неполная. Волна Р' положительна в aVR и отрицательна в aVF отведении.

Узловые экстрасистолы, как исключение, могут иметь деформированный желудочковый комплекс при функциональном нарушении внутрижелудочковой проводимости (желудочковая аберрация).

В некоторых случаях они могут быть блокированы и очень редко у них имеется пол­ная компенсаторная пауза, когда ретроградный экстрасистолический импульс не дости­гает или достигает очень поздно синусового узла. Таким образом, у большинства атриовентрикулярных экстрасистол компенсаторная пауза короче, чем при желудочковых экстрасистолах. Клинически, при выслушивании сердца, нельзя категорически установить этих различий в длине компенсаторных пауз.

"Среднеузловые" экстрасистолы

. Нижнеузловые" экстрасистолы

Предсердие и желудочки активи­руются одновременно. Экстрасисто­лическая волна Р' сливается с желудочковым комплексом и ее нель­зя различить. Желудочковый ком­плекс не изменен, компенсаторная пауза не полная

Предсердия активируются ретро­градным путем, но позднее желудоч­ков, и поэтому экстрасистолическая волна Р' отрицательна и находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента ST. Желудочко­вый комплекс не изменен, компенса­торная пауза не полная. Волна Р' в aVR отведении положительна, а в aVF — отрицательна, расположен­ная всегда за желудочковым комплек­сом. Продолжительность интервала R—P' от 0, 10 до 0, 20 секунды

Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхне­узловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р'—Q. Экстрасистолическая волна Р' отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях

Экстрасистолы из пучка Гиса

Они встречаются очень редко. Фор­ма желудочкового комплекса не из­менена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р' от­сутствует, так как экстрасистоли­ческий импульс не может распро­страниться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел. Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это соз­дает полную компенсаторную пау­зу.

В некоторых случаях можно об­наружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. От­личить их от среднеузловых экстра­систол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних не­полная