ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

 

Эктопический очаг при желудочковых экстрасистолах расположен где-то в провод­никовой системе желудочков.

 

Общая электрокардиографическая характеристика

 

 

Интервал R—R перед экстрасисто­лой короче нормальных

Комплекс QRS уширен более 0, 10 секунды, грубо деформирован с зазубринами или расщеплен

Сегмент ST и волна Т расположены в противоположном направлении от самого большого зубца комплекса QRS

Отсутствует экстрасистолическая волна Р'

Налицо полная компенсаторная пауза

 

Грубо деформированный и расширенный экстрасистолический желудочковый комп­лекс по форме напоминает желудочковые комплексы при блокаде ножек пучка Гиса. При­чиной этого является ненормальный путь проведения эктопического импульса и более позднее активирование одного из желудочков. Тот желудочек, где находится эктопиче­ский очаг возбуждения, всегда активируется раньше другого.

Сегмент ST и волна Т патологически изменены вследствие вторично нарушенной ре-поляризации. Обычно они располагаются дискордантно в отношении главного колебания комплекса QRS. Так, при высоком зубце Р волна Т отрицательна и асимметрична, а сег­мент ST снижен. При большом зубце S сегмент ST выше нулевой линии, а волна Т поло­жительная, высокая и асимметричная.

Волна Р' отсутствует, так как импульс из эктопического желудочкового комплекса не может распространиться ретроградным путем чрез атриовентрикулярный узел для активирования предсердий. Деятельность синусового узла остается ненарушенной, и предсер­дия сокращаются под влиянием нормального синусового импульса независимо от экстра­систолического сокращения желудочков. Синусовый импульс порождает положительную волну Р, которая, как правило, сливается с деформированным желудочковым комплек­сом и ее нельзя различить. Как исключение, можно обнаружить положительную волну Р близко перед или непосредственно за экстрасистолическим желудочковым комплексом.

 

Полная компенсаторная пауза

 

 

Полная компенсаторная пауза при желудочковых экстрасистолах яв­ляется результатом того, что вне­очередной импульс не проходит че­рез атриовентрикулярный узел и не уничтожает заряда синусового уз­ла (рис. 67). Но, так как очередной синусовый импульс достигает желу­дочков тогда, когда они охвачены внеочередным сокращением и нахо­дятся в рефракторном периоде, же­лудочки отвечают лишь на следую­щий синусовый импульс и таким об­разом суммируется время двух сер­дечных циклов. Это значит, что сум­ма интервалов перед и после экстра­систолы равна сумме двух нормаль­ных интервалов R—R

 

Виды желудочковых экстрасистол в зависимости от локализации эктопического очага в желудочках.Различают два вида желудочковых экстрасистол:

 

Экстрасистола из левого желудочка

 

 

Импульс возбуждения активирует прежде всего левый желудочек и с запозданием, необычным путем вы­зывает активацию правого. Вви­ду этого развивается картина, на­поминающая картину блокады пра­вой ножки пучка Гиса

В стандартных отведениях об­наруживают глубокий и широкий зубец SI положительной, асиммет­ричной волной TI, высокий, расщеп­ленный и широкий зубец РIII от­рицательную волну ТIII. Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (SI и РIII) направлены в противоположное направление. Осо­бенно характерно наличие зубца S в I отведении.

 

 

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зу­бец R в aVR и aVF отведениях; глубокий и расширенный зубец S в aVL. В грудных отведениях — вы­сокие и с зазубринами зубцы R, с увеличенным выше 0, 04 секунды вну­тренним отклонением („intrinsicoid deflection") в V1, 2. Низкие зубцы г с глубокими, уширенными и с за­зубринами зубцами S в V5, 6

 

Экстрасистолы из правого желудочка

 

 

Импульс возбуждения активирует прежде всего правый желудочек и с запозданием — левый. Ввиду это­го создается картина, напоминаю­щая блокаду левой ножки пучка Гиса

В стандартных отведениях обна­руживают высокий, широкий и рас­щепленный зубец RI с отрицатель­ной и асимметричной волной ТI и глубокий, широкий зубец SIII с по­ложительной асимметричной вол­ной ТIII. Самые большие зубцы ком­плекса QRS в I и III отведениях (ri—SIII) направлены в противопо­ложные стороны. Отсутствие зубца S в I отведении является характер­ным признаком

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVL и глубокий и широкий зубец S в aVF.

 

 

В грудных отведениях — глубо­кий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т в V1, 2.

Высокие, уширенные и расщеп­ленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т и увеличе­ние внутреннего отклонения более 0, 05 секунды в v5, 6.

По клиническим признакам нельзя определить, в каком желудочке находится очаг возбуждения экстрасистолы.

Точный топический диагноз желудочковых экстрасистол по стандартным и унипо­лярным отведениям от конечностей иногда невозможно поставить. В этих отведениях кар­тина желудочковых экстрасистол указывает на определенную зависимость от электри­ческой позиции сердца. Грудные отведения дают гораздо более точное представление о месте, где возникают желудочковые экстрасистолы.

 

Эктопический очаг в левом желудочке

 

 

Когда главное колебание комплек­са QRS положительно в правых грудных отведениях V1, 2 и отрица­тельно в левых грудных отведениях V5, 6, эктопический очаг находится в левом желудочке

 

Эктопический очаг в правом желудочке

 

 

Когда главное колебание желудочкового комплекса положительно в левых грудных отведениях V5, 6 и отрицательно в правых отведениях V1, 2, эктопический очаг находится в правом желудочке

 

Экстрасистолы из сердечной верхушки

 

 

Импульс возбуждения из сердеч­ной верхушки распространяется в об­ратном нормальному направлении— снизу вверх, и поэтому во всех трех стандартных и всех грудных отведениях преобладают расширенные, на­правленные книзу зубцы S (SI, SII и SIII-типа) — конкордантный тип желудочковых комплексов

 

Экстрасистолы из высоко расположенных частей желудочков

 

 

Импульс возбуждения распростра­няется в нормальном направлении — сверху вниз, вследствие чего во всех трех стандартных и всех груд­ных отведениях преобладают вы­сокие, широкие и деформированные положительные зубцы R (RI, RII, RIII-тип) — конкордантный тип желудочковых комплексов

 

Монотопные (одноочаговые) экстрасистолы

 

 

Желудочковые комплексы экстрасистол одинаковой формы, мономорфные, так как они порождаются импульсами одного и того же экто­пического очага

 

Политопные (многоочаговые) экстрасистолы

 

 

Желудочковые комплексы экстра­систол различны по форме, так как они создаются несколькими экто­пическими очагами, расположенными в различных местах желудочков. Встречаются различные сочетания правожелудочковых и левожелудочковых, желудочковых и предсердных, желудочковых и узловых экс­трасистол и т. д. Политопные экс­трасистолы являются выражением тяжелого поражения миокарда и указывают на реальную опасность возникновения мерцания желудоч­ков. Прогноз их всегда серьезный

Виды экстрасистол в зависимости от времени и частотыих возникновения

 

Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы

 

 

Экстрасистола вставлена в нор­мальный по времени или слегка удлиненный интервал R—R. При замедленной сердечной деятельно­сти, если экстрасистола появится очень рано, есть достаточно времени, чтобы желудочковая мускулату­ра вышла из рефракторного периода, в результате чего следующий синусовый импульс вызывает сокращение в нормальном по времени месте. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал Р—Q первого сокращения после экстрасистолы удлинен вследствие известного „утомления" атриовентрикулярного узла. Нали­чие предсердных интерполированных экстрасистол не установлено.

 

Желудочковые экстрасистолы, во время относительного рефракторного периода предшест­вующей систолы

 

 

Это очень ранние экстрасисто­лы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на вол­ну Т предшествующего синусового сокращения — так наз. феномен „R-на-Т". Отношение Q—R'/Q —Т в пределах 0, 60—0, 85 указывает на раннее появле­ние экстрасистолы с положительным феноменом "R-на-Т"

Ранние экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз их серьезен. При остром инфаркте миокарда они являются симптомом, угрожающим появлением мерцания желудочков.

Аллоритмия. Экстрасистолическая аллоритмия представляет собой чередо­вание в определенной последовательности синусовых сокращений с экстрасистолами. Обычно аллоритмия является выражением органического поражения миокарда. Экстра­систолическая аритмия встречается чаще аллоритмии при нарушении проводимости. Ал­лоритмия может быть сочетанием нормальных сокращений с желудочковыми, предсердными или узловыми экстрасистолами. Чаще всего наблюдается экстрасистолическая бигеминия, имеющая самое большое значение для клиники.

 

Бигеминия

 

 

После каждого нормального со­кращения наступает экстрасистола. Бигеминия является характерным признаком интоксикации препарата­ми наперстянки. Очень редко она бывает выражением вегетативной дистонии

 

Тригеминия

 

 

После каждых двух нормальных сокращений следует одна экстраси­стола.

Другим вариантом тригеминии яв­ляется нарушение ритма, при ко­тором после каждого нормального сокращения наступает по две экс­трасистолы. В таком случае, в сущ­ности, речь идет о групповой экстрасистолии, которая, как правило, ука­зывает на поражение миокарда

 

Квадригеминия

 

 

После каждых трех нормальных сокращений следует одна экстрасистола. Другой вариант: каждое нормаль­ное сокращение чередуется с груп­пой из трех экстрасистол. Такая разновидность всегда является вы­ражением органического поражения миокарда

 

Групповые (залповые) экстрасистолы

 

 

Когда несколько экстрасистол сле­дуют одна за другой, говорят о зал­повых или групповых экстрасисто­лах. Чаще всего они бывают желудочковыми, но могут быть и предсердными или узловыми. Появляют­ся они группами из двух, трех или большего числа экстрасистол. Прог­ноз при их наличии всегда серьезный, так как они указывают на высокую степень возбудимости миокарда и вызывают реальную опасность пе­рехода в мерцание желудочков

 

Желудочковые экстрасистолы с изменяющимся по длине интервалом перед или после экстрасистолы

 

 

Как правило, интервал между экстрасистолой и предшествующим нор­мальным сокращением не изменяет­ся („fixed coupling"). Изменения интервалов перед или после экстра­систол характерны для экстрасистол органического происхождения

 

Желудочковые экстрасистолы с обратным проведением возбуждения к предсердиям

 

 

Они встречаются редко. Внеоче­редной желудочковый импульс пе­реходит через атриовентрикулярный барьер и ретроградным путем воз­буждает предсердия. Непосредствен­но после уширенного желудочкового комплекса экстрасистолы находит­ся отрицательная экстрасистоличес­кая волна Р' и после нее следует полная компенсаторная пауза

 

Постэкстрасистолическое изменение сегмента ST и волны Т

 

 

В некоторых случаях наблюдается сразу после экстрасистолы депрес­сия интервала ST и снижение, вплоть до негативирования волны Т — выражение экстрасистолической ише­мии миокарда. Такие изменения ча­ще наступают при наличии коронар­ного атеросклероза

 

Желудочковые экстрасистолы и инфаркт миокарда

 

 

Желудочковые экстрасистолы в некоторых случаях могут характе­ризоваться более отчетливо и более категорично прямыми ЭКГ-признаками инфаркта миокарда, чем обыч­ные синусовые комплексы. Это касается также и случаев инфаркта и блокады левой ножки пучка Гиса

Значение имеет наличие QR-морфологии экстрасистол, зарегистрирован­ных в отведениях над поверхностью эпикарда левого желудочка—¥V4—6 I, aVL.

 

Диагноз и дифференциальный диагноз экстрасистолической аритмии.В большинстве случаев диагноз экстрасистолической аритмии не вызывает затруднения и ставится толь­ко на основании физикальных методов исследования. Диагноз ставят при одновременной аускультации, пальпации пульса и наблюдении за шейными венами. При частых экстра­систолах и сочетании экстрасистолии с другими нарушениями ритма очень трудно поста­вить правильный диагноз лишь при помощи физикальных методов исследования. Большие трудности возникают и при наличии ранних, „бесплодных" экстрасистол, определяемых по пульсу как „ложная брадикардия", и в случаях с выскакивающими сокращениями, появляющимися в паузе блокированных предсердных экстрасистол или во время компенсаторной постэкстрасистолической паузы.

Отличие наджелудочковых от желудочковых экстрасистол при физикальном исследо­вании основывается на разнице в продолжительности компенсаторной паузы, но это не всегда является надежным признаком.

При диагностике экстрасистолии необходимо отличать ее от других нарушений ритма и ставить этиологический диагноз — важное условие правильного лечения.

Экстрасистолическую аритмию можно принять за:

· Абсолютную аритмию при мерцании или трепетании предсердий Синусовую аритмию

· Частичную атриовентрикулярную блокаду с выпадением желудочковых со­кращений

· Выскакивающие сокращения

· Парасистолию и интерференцию с диссоциацией и др.

При помощи только физикальных методов исследования трудно отличить частые экс­трасистолы от абсолютной аритмии желудочков, особенно от ее брадикардитической формы.

Сочетание полной аритмии с экстрасистолией еще больше затрудняет точную оценку. Все же при продолжительном и тщательном выслушивании можно установить, что длин­ным диастолическим паузам при полной аритмии не предшествуют преждевременные и опережающие по времени сокращения. Кроме того, после физического усилия полная арит­мия всегда более четка, тогда как экстрасистолы в некоторых случаях могут уменьшать­ся по числу или исчезать.

Отличие апериодической синусовой аритмии, редко наблюдаемой в практике, от экстрасистолии обычно проводится электрокардиографически.

Частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением желудочковых сокращений может вызвать нарушение ритма, напоминающее экстрасистолию, ввиду наличия длинных диастолических пауз. Однако при атриовентрикулярной блокаде этим длинным паузам не предшествует преждевременное сокращение сердца и отсутствует изменение силы сер­дечных тонов. Частичная блокада в соотношении 3:2 и 4:3 похожа на экстрасистоличес­кую бигеминию, соответственно тригеминию.

Сказанное выше показывает, что для точного диагноза экстрасистолии всегда необ­ходимо провести и электрокардиографическое исследование.

 

Этиологический дифференциальный диагноз экстрасистолии играет важную роль, но в некоторых случаях его очень трудно выполнить. Прежде чем приступить к более точному нозологическому, соотв. этиологическому анализу, важно с практической точки зрения решить, идет ли речь об экстрасистолах функционального или органического генеза. Их отличие не всегда легко осуществить и оно должно основываться на полном кли­ническом, лабораторном и инструментальном исследовании больного.

Основная ошибка заключается в том, что ищут надежные критерии для этиологичес­кого различия экстрасистол только на электрокардиограмме.

Существуют следующие характерные особенности функциональных и органических экстрасистол, имеющие определенное практическое значение:

 

Функциональные экстрасистолы Органические экстрасистолы
Наличие общих невротических и ве­гетативных проявлений Появление их связано с инфекцион­ными болезнями, ревматизмом, ате­росклерозом, клапанными поро­ками, декомпенсацией сердца, ин­токсикациями
У молодых, практически здоровых людей Обычно у лиц старше 50 лет
Появляются в состоянии покоя и после психических конфликтов, а исчезают после физических уси­лий Появляются после физических уси­лий
Сочетаются часто с брадикардией Сочетаются с тахикардией
Экстрасистолы редки Частые экстрасистолы со склоннос­тью к группированию
Часто вызывают сильные и неприят-ние ощущения Очень часто не ощущаются
Монотонные Политопные
Аллоритмия отсутствует Склонность к аллоритмии
Появляются после относительного рефракторного периода (волна Т) предшествующей систолы Появляются во время относитель­ного рефракторного периода пред­шествующей систолы, и экстрасистолический зубец R' наслаивается на предшествующую волну Т
Наличие прочной связи с предшест­вующим желудочковым комплек­сом Отсутствует прочная связь с пред­шествующим желудочковым ком­плексом
Отсутствует постэкстрасистолическое изменение ST и Т Наличие постэкстрасистолического изменения ST и Т
Не появляются после применения наперстянки Появляются после применения на­перстянки
Экстрасистолический комплекс QRS шириной 0, 11—0, 15" и с амплиту­дой менее 10 мм Экстрасистолический комплекс QRS шириной более 0, 18'' и амплиту­дой более 10 мм, сильно расщеп­ленный и деформированный
Нет изменений размеров и формы сердца (рентгенологически) Наличие изменений величины и фор­мы сердца (рентгенологически)
Отсутствуют другие ЭКГ-изменения Наличие других ЭКГ-изменений
Хинидин не оказывает влияния Хинидин влияет хорошо
Как правило — желудочковые Могут быть желудочковыми, предсердными или узловыми. Одно­временное наличие желудочковых и наджелудочковых экстрасистол

 

Большая часть перечисленных выше признаков имеет относительное диагностическое значение и часто продолжительное наблюдение за больным способствует постановке пра­вильного диагноза.

 

В практике можно руководствоваться следующей схемой этиологических факторов экстрасистолических аритмий:

Невроз

Никотин, кофе, чай, алкоголь

Рефлекторные раздражения, исходящие из:

· брюшной полости

· легких

· плевры

· шейного спондилоартроза

Коронарный атеросклероз — чаще в возрасте старше 50 лет Воспалительные процессы в миокарде и рубцы после миокардита Гемодинамическая нагрузка сердца при клапанных пороках, гипертонии

Интоксикации — главным образом препаратами наперстянки, профессиональными ядами

Очаговые инфекции Эндокринные расстройства

 

Рабочая проба на велоэргометре играет важную роль в оценке экстрасистолической аритмии. Частые и политопные желудочковые экстрасистолы во время велоэргометрии у больных коронарной болезнью и, особенно, у перенесших инфаркт миокарда имеют пло­хой прогноз и требуют лечения антиаритмическими средствами (рис. 85).

85. Рабочая проба на велоэргометре. Электрокардиографическая запись проведена во время нагрузки 150 вт. Устанавливается появление частых, сгруппированных желудочковых экстрасистол (*).

Современная аппаратура с небольшими портативными магнитофонами позволяет делать ЭКГ-записи на магнитную ленту круглосуточно, во время различной физиологи­ческой активности — во время работы, при психическом напряжении, дефекации, но вре­мя полового акта, во сне. При помощи такой динамической электрокардиографии полу­чают самые точные впечатления о частоте и характере экстрасистолической аритмии и оп­ределяют показания и результаты продолжительного противоаритмического лечения (рис. 86).

 

86. Запись электрокардиограммы на магнитной ленте во время незначительных физических усилий. Налицо частые, политопные и группированные желудочков ые экстрасистолы, наблюдаемые у мужчины 61 г. с ишемической болезнью сердца, требующей длительного лечения прокаинамидом, хинидином или бета-блокаторами.

Лечение экстрасистолической аритмии.Независимо от вида и этиологии экстрасистолии, при лечении их необходимо соблюдать ряд условий.

 

Режим, диета, регулирование условий труда и быта, гидротерапия

Избегать переутомления и нервно-психических перенапряжений

Обеспечить спокойную домашнюю и профессиональную обстановку

Проводить больше времени на чистом воздухе

Занятия спортом, экскурсии, использование местных и общих курортов

Запрещать алкоголь, никотин, кофе, крепкий чай

Рекомендуется смешанная пища с преобладанием молочно-растительных продуктов

Борьба с метеоризмом, запорами и ожирением

Достаточный сон и правильное чередование отдыха с физическими усилиями

Психотерапия — правильный подход врача

Гидротерапия — хвойные ванны, обливание прохладной водой, обтира­ния, циркулярный душ

Исправление метаболических и циркуляторных расстройств, предраспола­гающих к возникновению экстрасистол — ацидоз, гипоксемия, шок, деком­пенсация сердца, острые и хронические инфекции

Лечение седативными лекарственными средствами почти всегда бывает полезным. Чаще всего используют:

Транквилизаторы — мепробамат (транквилан, гистазин), гидроксизин (невролакс, атаракс), диазепам (реланиум, валиум), хлордиазепоксид (либриум, дизепин)

Барбитураты — люминал 3 раза в день по 0, 015—0, 03 г Бром (1—3% раствор), валериана.

Большая часть больных с экстрасистолами, особенно функционального генеза, не нуж­дается в медикаментозном лечении.

 

Специфическое противоаритмическое лечение проводится:

 

Средствами первого порядка (через рот): Средствами второ­го порядка (через рот): Средствами для внутримы­шечного или внутривенного введения при острых состояниях, угрожающих мерца­нием желудочков при инфарк­те миокарда, миокардитах, операциях на сердце и др.
Хинидин Прокаинамид Бета-блокаторы Наперстянка Дифеиилгидаитоин Аймалин Верапамил Калия хлорид Апринидин Лидокаии Прокаинамид Дифенилгидантоин Бретилия тосилат

 

Специфическое противоаритмическое лечение необходимо только при экстрасистолах, включая и экстрасистолы функционального генеза, при наличии следующих показаний:

Экстрасистолы, сопровождаемые значительными субъективными ощущениями, нарушением сна и самочувствия больного Частые экстрасистолы и экстрасистолическая аллоритмия Экстрасистолы, угрожающие возникновением мерцания предсердий или желу­дочков

Экстрасистолы при свежем инфаркте миокарда Экстрасистолы у больных, перенесших инфаркт миокарда Экстрасистолы, вызывающие выраженные расстройства гемодинамики

Медикаментозное лечение экстрасистолической аритмии трудная и еще не вполне разрешенная проблема, несмотря на наличие большого числа противоаритмических средств.

Хинидина сульфат является основным лекарственным средством при лечении экстра­систолической аритмии. Он действует как на предсердные, так и на желудочковые экстра­систолы. Лечение всегда следует начинать хинидином, если нет противопоказаний к его применению. После назначения пробной дозы 0, 10 г прописывают по 0, 20—0, 30 г 4—5 раз в сутки. Эффективная доза варьирует между 1—1, 5 г, но имеются значительные ин­дивидуальные колебания. При необходимости лечение может длиться месяцами. Токси­ческие проявления при применении хинидина в дозе менее 1 г встречаются очень редко. В последние годы предпочитают хинидиновые препараты пролонгированного действия (бисульфат хинидина, глюконат хинидина) в дозе 0, 40—0, 60 г 2 раза в сутки, утром и ве­чером. Неудовлетворительные результаты очень часто вызваны назначением малых доз хинидина. Хинин как противоаритмическое средство, уже не применяется.

Прокаинамид (новкаинамид, пронестил).При непереносимости, наличии противопока­заний и при отсутствии эффекта хинидина следует применять Прокаинамид, который за­нимает второе место по эффективности при экстрасистолической аритмии. Считают, что Прокаинамид более действен при желудочковых, чем при наджелудочковых экстрасисто­лах. Его назначают в начальной дозе 0, 75 г (3 драже) и затем через каждые 4—6 часов по 0, 50 г. По достижении эффекта дозу постепенно снижают до 0, 50 г, 3—4 раза в день. Поддерживающая эффективная доза, значительно колеблющаяся индивидуально, равна примерно 1—1, 5 г в сутки. Сочетание хинидина с прокаинамидом в соответственно более низких дозах считается подходящим.

Бета-блокаторы (пропранолол, окспренолол, алпренолол) применяют тогда, когда хинидин и прокаинамид не дали эффекта. Наш опыт показывает, что действительно имеются случаи, когда основные лекарственные средства не дали результата, а продолжительное лечение бета-блокаторами снижает частоту экстрасистол. Оценка результатов при ле­чении экстрасистолической аритмии бета-блокаторами еще не закончена. Появление но­вых препаратов, обладающих более слабым кардиодепрессивным действием, делает бета-блокаторы подходящим средством во многих случаях экстрасистолической аритмии. Они особенно полезны при непереносимости хинидина и прокаинамида, при выраженной симпатикотонии, экстрасистолии при физических усилиях, психо-эмоциональных воз­действиях и коронарном атеросклерозе с грудной жабой. Предпочитаются пре­параты группы окспренолола (тразикор), алпренолола (аптин) и соталола, обла­дающие более слабым кардиодепрессивным действием, чем пропранолол (индерал). Наш опыт применения алпренолола показывает, что длительное применение его в дозе 50—100 мг 3 раза в день не связано с риском возникновения опасных побочных яв­лений. Уместно комбинировать бета-блокаторы с препаратами наперстянки, особенно у больных с органическим заболеванием сердца. Сочетание бета-блокаторов с хинидином оказалось эффективным при некоторых трудных для лечения случаях. Оба медикамента назначают отдельно в сравнительно более низких дозах — хинидина сульфат 3 раза в день по 0, 10—0, 20 г и нропранолол 3—4 раза в день по 25 мг.

Гликозиды наперстянки — эффективное средство для лечения наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, особенно при наличии органического заболевания сердца. Давно известна очень популярная комбинация Венкебаха (Fol. Digitalis titr. 0, 05, Strychnini nitrici 0, 001, Chinidini sulfurici 0, 10) 3 раза в день по одной таблетке. В настоящее время предпочитают назначать отдельно хинидин (или прокаинамид) и наперстянку. Уместно прописывать низкие дозы наперстянки продолжительное время без перерыва или с однодневным интервалом в неделю — Digitaline Nativelle 5 капель вдень, Digoxin I табл. (11 капель) 0, 25 мг в день, Lanatigen С (изоланид, цедиланид) 3 раза в день по 1 табл. (11 капель). Когда при лечении экстрасистолической аритмии хинидин и прокаин­амид оказываются неэффективными, уместно прибавить к ним и препарат наперстянки! Подходящим является сочетание хинидина по 0, 20 г 3—4 раза в день с дигоксином 0, 25 мг (1 табл. или 11 капель) раз в день на протяжении недельи месяцев. Экстрасистолы при сердечной недостаточности лечат оптимальной дигитализацией до достижения полной ком­пенсации при одновременной коррекции дефицита калия.

Дифенилгидантоин (дифенин, дилантин, эпанутин, фенхидан) представляет собой средство выбора при лечении наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при инто­ксикации препаратами наперстянки. Его применяют и при недигиталисовых экстрасисто­лах, когда хинидин и прокаинамид оказались неэффективными или были противопока­заны. Небольшие побочные явления и хорошая переносимость делают его подходящим средством продолжительного перорального лечения экстрасистолической аритмии. Эф­фективная пероральная доза — 100—200 мг, 3—4 раза в день. При частых экстрасисто­лах, связанных с острыми состояниями, инфарктом миокарда, катетеризацией и др. , дифенилгидантоин применяют внутривенно или внутримышечно в дозе 125—250 мг под кон­тролем ЭКГ и давления крови.

Аймалин (тахмалин, гилуритмал) показан как при желудочковой, так и при наджелудочковой экстрасистолии. Лечение начинают с 2 драже 4—6 раз в день (400—600 мг). После наступления эффекта суточную дозу постепенно снижают до 1—2 драже (50—100 мг) 3 раза в день. Эту дозу можно принимать продолжительное время. Место аймалина при продолжительном лечении экстрасистолической аритмии еще не уточнено достаточно. По-видимому, самой частой причиной неудовлетворительных результатов при лечении аймалином является плохое всасывание этого препарата в желудочно-кишечном тракте. Битартрат аймалина (неогилуритмал) в дозе 1/2—1 табл. 3—4 раза в день имеет перспек­тивы более надежного средства перорального лечения. В практике аймалин назначают в редких случаях, когда основные противоаритмические средства оказались неэффектив­ными или противопоказаны. Сочетание малых доз хинидина с аймалином, по-видимому, оправдано. При угрожающих состояниях с политопными экстрасистолами во время опе­рации на сердце, при катетеризации или инфаркте миокарда аймалин можно вводить внут­римышечно или медленно внутривенно в дозе по 1 ампуле и 50 мг.

Верапамил (изоптин) является антагонистом ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме миокардной клетки. Он вызывает коронарорасширяющий эффект и имеет незначительные побочные явления при пероральном приеме. Верапамил подходящее средство для продолжительного лечения частых наджелудочковых экстрасистол, угро­жающих возникновением мерцания и тахикардии предсердий, особенно при наличии ко­ронарной недостаточности. По некоторым наблюдениям верапамил полезен и при лечении желудочковых экстрасистол. Применяется он в дозе 40 до 120 мг 3 раза в день.

Хлорид калия и калиево-магниевый аспарагинат (панангин, тромкардин) эффектив­ное средство при лечении токсической дигиталисовой экстрасистолии. Хлорид калия при­меняют в дозе 2—3 г 3—4 раза в день. Калий следует назначать во всех случаях экстра­систол, когда подозревается наличие или ожидается развитие гипокалиемии.

Апринидин — новое противоаритмическое лекарство, которое в средней дозе 100 мг в день, перорально, дает хороший результат при продолжительном лечении экстрасисто­лической аритмии.






Дата добавления: 2016-07-11; просмотров: 3523; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

Воспользовавшись поиском можно найти нужную информацию на сайте.

Поделитесь с друзьями:

Считаете данную информацию полезной, тогда расскажите друзьям в соц. сетях.
Poznayka.org - Познайка.Орг - 2016-2022 год. Материал предоставляется для ознакомительных и учебных целей.
Генерация страницы за: 0.12 сек.