ВЫСКАКИВАЮЩИЕ СОКРАЩЕНИЯ

Синонимы: Замещающие систолы, escape systoles, Ersatzsystolen, echappements ventriculaires, отдельные автоматические сокращения желудочков.

Выскакивающие сокращения являются запаздывающими по времени одиночными со­кращениями сердца, появляющимися при пониженной функции синусового узла и вызывае­мые импульсами, исходящими из атриовентрикулярного узла, и гораздо реже импульса­ми из желудочков. Они отличаются от замещающего атриовентрикулярного и идиовентрикулярного ритма только тем, что в этом случае нет продолжительного периода со­кращений, а лишь одиночные сокращения.

Механизм. Нормально импульсы синусового узла угнетают активность нижестоящих автономных центров. Для возникновения выскакивающих сокращений функция синусо­вого узла должна быть угнетена — синусовая брадикардия, или же проведение синусо­вых импульсов должно быть временно прервано — синоаурикулярная блокада, частич­ная атриовентрикулярная блокада. Только тогда, после более длительной диастолической паузы, импульсы, исходящие из нижерасположенных автономных центров, хотя их воз­будимость не изменена, могут вызвать сокращение сердца. Чаще всего выскакивающие сокращения появляются при выраженной синусовой брадикардии и синусовой аритмии в периоды значительно замедленной сердечной деятельности.

Выскакивающие сокращения появляются и в паузах отказа синусового узла, сино­аурикулярной и частичной атриовентрикулярной блокады и очень часто после более дли­тельных экстрасистолических пауз или непосредственно после прекращения эктопичес­кой пароксизмальной тахикардии.

Этиология выскакивающих сокращений совпадает с этнологией основного нарушения ритма, создавшего условия для их возникновения.

Клиническая картина. При аускультации обнаруживается аритмия, но, в отличие от экстрасистол, пауза перед выскакивающим сокращением длинная, т. е. наступило за­поздавшее сокращение сердца. Первый тон выскакивающего сокращения может быть уси­ленным ввиду продолжительного заполнения желудочков и вследствие того, что чаще все­го выскакивающие сокращения узлового происхождения.

При исследовании пульса обнаруживают одиночные более удлиненные диастолические паузы, нарушающие в известной степени его правильность. Указанные два аускультативных симптома выскакивающего сокращения не всегда хорошо выражены. Усиление первого тона может отсутствовать, а увеличение диастолической паузы перед выскакиваю­щим сокращением может не быть столь явным, особенно при наличии синусовой аритмии. Это делает клиническое выявление этих симптомов невозможным. Выскакивающие сокра­щения не имеют особого клинического значения.

Диагноз выскакивающих сокращений, как правило, — электрокардиографический.

Электрокардиограмма. По месту своего возникновения выскакивающие сокращения чаще всего бывают узловыми и очень редко желудочковыми. Выскакивающие сокращения появляются поздно и интервал между последним исходящим из синусового узла сокращением и выскакивающим сокращением всегда больше самого длинного синусового цик­ла; комплексу QRS не предшествует синусовая волна Р или, если она налицо, то не свя­зана с желудочковым комплексом, и интервал Р—R короче нормального.

Узловые выскакивающие систолы

1. Интервал R—R перед выскакивающим сокращением всегда длиннее одного целого нормального интервала, а не укорочен как при экстрасистолах

2. Интервал R —R после выскакивающего сокращения нормальной длины. а не удлинен как при экстрасистолах, и во всех случаях короче интервала, пред­шествующего выскакивающему сокращению

3. Выскакивающие сокращения, как правило, исходят из атриовентрикулярного узла, ввиду чего желудочковые комплексы по форме одинаковы с ос­тальными и их можно узнать по положению отрицательной волны Р или по ее отсутствию, соответственно трем вариантам узлового ритма

Желудочковые выскакивающие сокращения

Очень редко выскакивающие сокращения исходят из автономного центра, расположенного в желудочках, и тогда желудочковый комплекс деформирован и расширен

Дифференциальный диагноз. Отличие узловых и желудочковых выскакивающих сокращений от узловых и соответственно от желудочковых экстрасистол проводят на осно­вании более длинной диастолической паузы перед выскакивающими сокращениями и по отсутствию удлиненной паузы после них. При экстрасистолах соотношения совершенно про­тивоположные — короткая диастолическая пауза перед экстрасистолами и удлиненная после них.

Выскакивающие сокращения указывают па угнетение функции синусового узла или блокаду синусовых импульсов и поэтому, в отличие от экстрасистол, при лечении их антиаритмические средства (хинидин, новокаинамид, аймалин) противопоказаны.

С точки зрения клинической практики выскакивающие сокращения сигнализируют о возможности перехода синусового ритма в одну из разновидностей атриовентрикулярного ритма. Выскакивающие сокращения встречаются и у лиц со здоровым сердцем, нос по­вышенным тонусом блуждающего нерва. В последнем случае после введения атропина синусовый ритм восстанавливается.

Соотношения длины диастолических пауз до и после экстрасистолы и выскакиваю­щего сокращения