Принципы лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий радиационных аварий

Ведение пострадавших осуществляется по этапам - от места аварии до специализированного стационара. Мероприятия на этапах оказания помощи должны учитывать конкретные особенности каждой ситуации.

Первым к оказанию медицинской помощи при возникновении радиационной аварии приступает персонал МСЧ данного предприятия.

Сразу после аварии (1-3-и сутки) МСЧ решают следующие задачи:

– уточнение оперативной информации о характере и масштабе радиационной аварии;

– информирование органов управления здравоохранением, территориальных центров медицины катастроф, Федерального управления «Медбиоэкстрем» о предполагаемом характере медицинских последствий, принятых решениях и действиях со стороны МСЧ;

– предварительный прогноз доз облучения персонала аварийного предприятия и населения, находящихся на медицинском обслуживании МСЧ;

– оценка степени тяжести пораженных, подготовка и направление больных в специализированный стационар, организация наблюдения за лицами с возможным лучевым поражением;

– организация и проведение лечения по жизненным показаниям, начало патогенетического лечения; ограничение нахождения медицинского персонала в зоне аварии; назначение и контроль применения радиозащитных и других средств, необходимых персоналу объекта;

– участие в принятии решения о проведении йодной профилактики, укрытии и эвакуации населения и лиц, находящихся на медицинском обслуживании МСЧ; медицинское сопровождение при осуществлении этих защитных мер;

– проведение амбулаторного наблюдения и лечения, психологическая поддержка населения;

– оценка возможностей МСЧ и расчет потребностей в дополнительных силах и средствах.

В случае необходимости МСЧ с помощью ТЦМК может привлечь дополнительные медицинские силы: различных уровней (специализированные медицинские бригады Федерального управления «Медбиоэкстрем», ВЦМК «Защита», министерств и ведомств, функционально входящих в ВСМК).

Особенность реализации вышеперечисленных задач заключается в необходимости быстрого и практически одновременного их выполнения, что также требует привлечения экспертов по поддержке принятия решений.

Медико-санитарная часть, обслуживающая радиационно опасный объект, должна заранее иметь в аварийных планах возможные сценарии аварий для оценки структуры и числа пораженных из персонала и населения, планировать создание запаса соответствующих радиозащитных средств в соответствии с наиболее неблагоприятным прогнозом по численности вовлеченных лиц.

Администрация предприятия должна определить места (помещения) для сбора пораженных, оказания им первой медицинской помощи и места для формирования эвакуационных потоков. Требованиями к таким эвакуационным пунктам являются: расположение на некотором удалении от основных зданий; возможность для оказания первой медицинской помощи; свободный подход и подъезд автотранспорта (с учетом вероятной радиационной обстановки).

При возникновении радиационного очага главным остается оказание первой медицинской помощи и скорейший вывод (вынос) или выход из него пораженных. Следует учитывать, что даже при получении сравнительно больших доз радиации действие ее начинается после определенного скрытого периода, продолжительность которого уменьшается с увеличением полученной дозы.

Применение срочной этиотропной терапии на первом этапе осуществляется в отсутствие точных сведений об уровне депонирования радионуклидов, получение которых требует значительного времени.

Первые мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия и включать:

– срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

– наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

– срочное последовательное снятие загрязненной одежды;

– полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;

– полоскание рта, носа, промывание глаз.

Первая медицинская помощь пораженным осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, а также специально подготовленным персоналом предприятия и аварийно-спасательных бригад.

После специальной санитарной обработки в санпропускнике предприятия, лиц нуждающихся в оказании медицинской помощи, направляют в здравпункт.

Если санпропускник не может быть использован из-за разрушения, радиоактивного загрязнения или по другим причинам, санитарную обработку проводят в здравпункте либо в ближайшем к месту аварии заранее подготовленном месте, либо в специализированном приемном отделении МСЧ.

Пораженным проводят частичную или полную санитарную обработку, переодевают. При радиоактивном загрязнении раны специальную обработку выполняют в здравпункте предприятия, раневые поверхности закрывают стерильным перевязочным материалом; первичную хирургическую обработку - в специализированном приемном отделении, либо в операционной МСЧ в зависимости от тяжести травмы и степени радиоактивного загрязнения раны.

В здравпункте предприятия (в приспособленном помещении, месте) прибывшие специалисты МСЧ оказывают пораженным только первую медицинскую, доврачебную и первую врачебную помощь и обязательно назначают соответствующие радиозащитные средства.

Помимо этого, необходимо обеспечить как можно скорее в условиях медицинского учреждения:

– сбор первых порций мочи и кала - за первые сутки;

– измерение на спектрометрах излучения человека активности нуклидов, попавших в организм, по их основному или сопутствующему g-излучению;

– срочный анализ мочи, кала и крови, особенно для равномерно распределяющихся нуклидов (полоний);

– контроль полноты отмывания кожи, раны, а при показаниях - назначение средств этиотропной терапии;

– определение показаний к срочному оперативному вмешательству;

– транспортирование пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в медицинские учреждения, где будет осуществляться полный объем лечебно-профилактических мероприятий.

В соответствии с поступающей информацией об аварии в стационаре МСЧ развертывают специальное приемное отделение и организуют прием пораженных с учетом возможности их экстренной госпитализации.

В стационаре МСЧ проводят сортировку пораженных, оказывают квалифицированную (с элементами специализированной) медицинскую помощь.

При проведении первичной медицинской сортировки регистрируют общее число пораженных, особо выделяя больных с ожогами и травмами, заполняют эвакуационные медицинские карточки. Пораженные, прибывшие из очага, при сортировке должны быть распределены на 4 основные группы:

I - облученные в дозе ниже 0,25 Гр;

II - облученные в дозе выше 0,25 Гр;

III - облученные с комбинированными радиационными поражениями (облучение в сочетании с травмой, ожогом или отравлением);

IV - необлученные с ранением, ожогом или отравлением.

Первая группа лиц после заполнения регистрационной карты направляется под наблюдение врача в ближайшее ЛПУ.

Из второй группы выделяют три основных потока:

ü лица, получившие по данным физической и биологической дозиметрии дозу от 0,25 до 1,0 Гр. Данная категория лиц берется на строгий учет и оставляется по месту работы, службы, жительства под наблюдением медицинской службы с последующим стационарным обследованием либо, если позволяет сложившаяся обстановка и общее количеств пораженных, сразу отправляется на обследование в специализированное лечебное учреждение;

ü лица, получившие дозу от 1,0 до 4,0 Гр, у которых еще не развилась первичная реакция и не наступил период разгара ОЛБ, должны быть как можно скорее направлены в специализированное лечебное учреждение;

ü лица, получившие дозу более 4,0 Гр, у которых развилась первичная реакция на облучение, должны быть оставлены в данном лечебном учреждении. После оказания неотложной помощи в сортировочном модуле лечебного учреждения и проведения санобработки направляются в терапевтическое отделение (модуль) для лечения в течение нескольких суток до возможности их эвакуации в специализированное лечебное учреждение.

Лица, отнесенные к III группе, с учетом взаимного отягощения поражения различными факторами могут нуждаться в оказании неотложной медицинской помощи при меньших дозах радиации (начиная с 1-2 Гр). При оказании медицинской помощи таким пациентам, наряду с первичной реакцией на облучение, необходимо принимать во внимание степень тяжести ранения, ожога, отравления. Эту группу пораженных лучше оставить в ЛПУ, даже если отсутствует выраженная первичная реакция на облучение, до выявления заболевания, вызванного доминирующим поражающим фактором.

В IV группе вопрос об эвакуации может быть решен по тяжести ранения, ожога или отравления.

Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают в стационаре МСЧ после получения информации о числе пораженных и вовлеченных в аварию, о характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений на основе данных первичной медицинской сортировки.

При сравнительно небольшой радиационной аварии и соответственно при малых санитарных потерях (1-10 человек) целесообразна быстрая доставка всех пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные лечебные учреждения.

При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в специализированный стационар: пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи; пораженные с умеренной и средней тяжести первичной реакцией на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.

Вместе с пораженным в специализированную клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования.

При угрозе эвакуации МСЧ, нетранспортабельных больных до стабилизации их состояния переводят в убежище, где должны быть созданы соответствующие условия для лечения. При входе в убежище организуется работа санпропускника.

Лечебные и профилактические мероприятия в стационаре включают:

– завершение в полном объеме дозиметрических определений и расчет формирования доз в основных критических органах;

– лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям (в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания) или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступившего нуклида;

– выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего.

В случае перорального поступления радионуклидов проводится обильное промывание желудка, назначаются рвотные средства (апоморфин 1% - 0,5 мл п/к), солевые слабительные (сернокислый магний и натрий ). Для снижения облучения толстого кишечника, особенно при поступлении слабо всасывающихся радионуклидов, применяются очистительные клизмы. С целью снижения резорбции радионуклидов используются средства специфического и неспецифического действия. Среди них есть препараты, снижающие всасывание радионуклидов, препятствующие после их резорбции депонированию в критических органах и препараты, ускоряющие выведение из организма всосавшихся и инкорпорированных радионуклидов.

Для снижения всасывания радионуклидов в кишечнике наиболее эффективным является ионно-обменная сорбция. Ферроцин (1 грамм на 1/2 стакана воды) используется для снижения всасывания цезия, а для снижения всасывания стронция применяют препараты сернокислого бария или активированный сернокислый барий (адсобар 25 грамм на 1/2 стакана воды). Эффективным средством в условиях длительного поступления стронция являются альгинат натрия (15:200,0), полисурьмин (4:200,0), вокацит (высокоочищенная карбоксицеллюлоза). Для защиты щитовидной железы от накопления в ней радиоизотопа йода (что особенно опасно для детей) дается йодистый калий (0,2), сайодин (0,5) или тиреостатики: мерказолил 0,01, метилтиоурацил 0,25, перхлорат калия 0,25. При отсутствии этих препаратов можно применять настойку йода (несколько капель с молоком) или нанесение йода на поверхность кожи (на межпальцевые промежутки и на кожу за ушами). В случае поступления в организм радионуклидов целесообразно использовать специальные рецептуры, включающие йодистый калий, ферроцины, полисурьмин, альгинат натрия.

При ингаляционном поступлении радионуклидов проводятся те же защитные мероприятия, что и при пероральном поступлении, поскольку значительная часть их поступает в кишечник. Кроме того, проводится обильное промывание носоглотки, полости рта, назначаются отхаркивающие средства (термопсис с кодеином и содой).

Для ускорения выведения всосавшихся радионуклидов широкое применение в последнее время нашли комплексообразующие препараты (на основе ЭДТА и др.). Используются также различные методы стимуляции естественных процессов выведения радионуклидов (применение мочегонных, сокогонных, слабительных средств), ускорение процессов водного, липидного, азотистого и минерального обменов. Полезна соответствующая диета и нагрузка нерадиоактивными элементами - аналогами поступивших в организм радионуклидов.

Основными направлениями в лечении на первом этапе являются смягчение первичной реакции (тошнота, рвота) и коррекция сердечно-сосудистых расстройств. При комбинированных поражениях выполняют весь комплекс противошоковых и других необходимых мероприятий: иммобилизацию, хирургическую обработку раны, наложение стерильных повязок и т.д. Очередность направления больных в специализированный стационар определяется клинико-лабораторными проявлениями первичной реакции на облучение.

Симптомы первичной реакции могут быть разделены на 4 основные группы:

Ø диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника);

Ø нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость);

Ø нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальные гипер- и гипотензии);

Ø проявление поражений отдельных тканей (сосудистые фазы лучевых синдромов: отек слюнных желез, гиперемия слизистых и кожи, отеки подкожной клетчатки при неравномерном излучении).

Но из всех ранних симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет время возникновения и частота рвоты (тошноты). Позже, через 8-12 часов и до исхода суток, проявляются признаки облучения кожи и мягких тканей, слизистых. К концу периода разгара доза облучения может быть оценена по степени абсолютной лимфопении крови (для реализации даже ранних постлучевых эффектов необходимо определенное время, что следует учитывать при использовании различных оценочных тестов). Остальные симптомы отражают общий статус больного и зависят от личности потерпевшего, но для целей сортировки мало пригодны и учитываются лишь в совокупности с другими проявлениями.

При первичной сортировке для предстоящего специализированного лечения или амбулаторного наблюдения следует исходить из представлений о прогнозе ОЛБ:

ü облучение без развития признаков болезни (доза - до 1 Гр) или ОЛБ легкой степени (1-2 Гр) - пострадавшие в специализированном лечении не нуждаются, необходимо только амбулаторное наблюдение; пациенты могут быть (при исключении облучения) закреплены за локальным медучреждением, ближайшим к зоне аварии (проживания);

ü ОЛБ средней степени тяжести (2-4 Гр) - раннее начало специализированного лечения гарантирует выживание;

ü ОЛБ тяжелой степени (4-6 Гр) - выживание пациентов при своевременном лечении вероятно;

ü ОЛБ крайне тяжелой степени (более 6 Гр) - выживание при лечении возможно в единичных случаях и решения отличаются при массовых поражениях и единичных инцидентах.

Транспортировке в специализированный стационар в первую очередь подлежат больные, подвергшиеся облучению в интервале свыше 2 Гр. Транспортировку пострадавших на большое расстояние лучше осуществлять после стихания остроты проявления симптомов первичной реакции: через 10 - 12 часов и до исхода 1 – 1,5 суток после облучения, что способствует снижению затрат медицинских сил и средств при их сопровождении.

В виду того, что в зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое количество административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых находится на медицинском обслуживании местных, включая МСЧ, и территориальных ЛПУ (ЦРБ, областные больницы), вышеперечисленные мероприятия лечебно-эвакуационного обеспечения должны проводятся и в этих ЛПУ.

Специализированная клиника (стационар) решает следующие задачи:

– направляет на место аварии специализированную медицинскую бригаду с включением в состав специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения больных с лучевой патологией. Эта бригада, как правило, завершает проведение медицинской сортировки, формирует потоки больных на госпитализацию в специализированную клинику или, при необходимости, в другие стационары, а также оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения;

– проводит оценку (реконструкцию) пространственно-временного распределения доз излучения средствами и методами прямой и косвенной физической дозиметрии, а также на основе анализа клинических и биологических проявлений реакции на облучение, данных лабораторных исследований периферической крови и костного мозга, цитогенетических и других исследований;

– осуществляет лечение больных по оптимальным схемам различных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений; продолжает проводить декорпорацию радионуклидов;

– проводит клиническую и лабораторную оценку возможного одновременного воздействия на пораженных радиационного и радиационно-химического факторов (аварии на радиохимическом производстве, при перевозках делящихся материалов, аварии с гексафторидами металлов);

– осуществляет наблюдение и коррекцию общесоматических расстройств у подвергшихся действию ионизирующего излучения;

– впоследствии проводит экспертизу трудоспособности и устанавливает возможную связь заболеваний с радиационным воздействием.

Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает: оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений и требует четкого и быстрого взаимодействия многих организаций и структур власти.