Понятие о смерти, признаки клинической и биологической смерти человека.

С доисторических времен человек пытался вернуть жизнь умирающему человеку. Первые упоминания об оживлении утонувших при помощи искусственного дыхания встречаются в древнейших письменах. Ранняя история сердечно-легочной реанимации (СЛР) включает восстановление дыхания у ребенка пророком Илией (Библия). Крупнейшие врачи и ученые эпохи Возрождения – Везалий и Гарвей - занимались изучением механизмов смерти и стремились искусственным путем продлить жизнь человеку. Однако только достижения теоретической и клинической медицины ХХ столетия создали реальные условия для рождения новой науки – реаниматологии – раздела знаний о восстановлении и поддержании угасающих функций организма человека.

Основные понятия и определения:

- Танатология – наука о смерти, эутаназия – облегчение предсмертных страданий.

- Реаниматология – наука об оживлении, основоположником которой является наш отечественный ученый В.А.Неговский ( 1936 г.). Дословный перевод термина «реанимация» - возвращение к жизни. Это означает комплекс мероприятий, направленных на возвращение к жизни умирающего человека и предупреждение развития у него неотвратимых изменений в организме .

Современная реанимация стала развиваться с конца 50-х-60-хгг прошлого века. Основана она на идеях, которые существовали еще более 400 лет назад.

Многие века люди считали себя бессильными перед смертью и, несмотря на внутренний протест, практически смирились перед ее грозным ликом. Реаниматология как наука и прикладная часть медицины отвергла решительно сложившиеся за века представления о жизни и смерти. Не утверждая бессмертия, эта наука тем не менее сотнями спасенных людей свидетельствует о возможности продления жизни человека путем вовремя и правильно оказанной помощи. Сегодня в основе реаниматологии лежат достижения таких наук, как физиология, неврология, нейрохирургия, патологическая анатомия, трансплантология и т.д. Однако внедрятся в жизнь реанимация стала только в середине ХХ века. Задержали ее ранее неудавшиеся попытки и отсутствие научных объяснений и доказательств эффективности тех или иных приемов. Первые научно-обоснованные исследования и доказательства были получены советским академиком В.А.Неговским, который вошел в историю медицины как «отец реанимации». Знаменитый доктор П. Сафар, который в середине 50-х гг прошлого века обобщил труды своего учителя В. Неговского, упростил и научно обосновал эффективность упрощенных приемов реанимации и доступность их для немедицинских работников, вошел в историю как «доктор АВС» .

К главным и первоочередным задачам реаниматологии можно отнести следующие:

- устранение причинного фактора, который привел человека к умиранию

-нормализация функции дыхания как главного источника снабжения организма кислородом, без которого невозможен ни один бимологический процесс

-нормализация функции кровообращения – основной транспортной системы доставки кислорода к тканям и клеткам организма

-создание условий, необходимых для предотвращения рецидив умирания

В настоящее время приняты следующие понятия:

- СЛР - Сердечно-Легочная Реанимация - простейшие приемы поддержания жизни путем искусственного дыхания «изо рта в рот» и надавливания на грудину (закрытый массаж сердца (П.Сафар, 1963). Для того, чтобы понять, когда и зачем надо применять меры по СЛР, надо понимать, что такое смерть с точки зрения медицины и биологии.

- Смерть – прекращение жизнедеятельности организма, последний этап жизни, неизбежная ее стадия. Она представляет собой прекращение существования организма как единой сложной биологической структуры, способной взаимодействовать с окружающей средой и отвечать на ее различные влияния. Различают следующие виды смерти:

- Естественная смерть – наступает вследствие изнашивания организма, угасания его функций (от старости).

- Патологическая смерть, преждевременная в любом возрасте: а) насильственная - убийство, самоубийство, б) от болезни.

- Скоропостижная – внезапная, по причине инфаркта (остановка сердца, шок), потери сознания (из-за обструкции дыхательных путей, если человек, потерявший сознание, остается лежать на спине), и по причине несчастного случая: а) без травм – утопление, отравление и б) с травмой - от кровотечения и тяжелого повреждения мозга в) из-за травмы, несовместимой с жизнью. По роду своей деятельности сотрудники ГПС МЧС России сталкиваются с внезапной смертью, связанной с несчастными случаями как на пожаре, так и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, обусловленных авариями на предприятиях, дорожно-транспортными происшествиями, катастрофами природного характера и т.д.

Смерть практически никогда не наступает сразу, существует понятие «терминальные состояния».

- Терминальные состояния (terminus - предел, конец) – при внезапной смерти терминальным состоянием является клиническая смерть. В биологическом смысле смерть - это прежде всего прекращение обмена веществ в организме, снабжающего клетки необходимой для жизни энергией. Основной тип обмена веществ в организме – окислительный - требует участия питательных веществ и кислорода. После остановки дыхания и остановки сердца прекращается поступление кислорода к тканям и клеткам, в которых без кислорода прекращаются окислительно-восстановительные реакции прекращается образование аденозинтрифосфорной кислоты –АТФ- которая является, по образному определению, как бы «бензином» клеток. То есть веществом, являющимся источником энергии. Однако разные ткани по разному реагируют на прекращение поступления кислорода и какое-то время еще идет, хотя и замедленный, обмен веществ. Первым умирает кора головного мозга – самый чувствительный к кислородному голоданию орган тела человека. Она живет без кислорода только 5-6 мин, затем наступает мозговая смерть. В редких случаях - при утоплении, электротравме, ударе молнией этот период времени может быть несколько больше – десятки минут .Называется данное состояние клинической (обратимой) смертью. Обратимой она называется потому, что если применить своевременно. грамотно и правильно реанимационные меры - можно поддержать жизнь и вернуть функции , в том числе и мозга.

- Клиническая смерть (мнимая, обратимая) - 5-6 мин после остановки дыхания и сердцебиения, когда организм еще не мертв, но уже и не жив (кислород перестает поступать в организм, обмен веществ пока еще продолжается и без него, но ткани получают все меньше энергии, уже не живут, хотя и полностью не умерли). Этот промежуток времени и называется клинической смертью (если в это время восстановить нормальный обмен веществ, это означает и восстановление жизненных функций). Через 5-6 минут начинают умирать ткани, но не все сразу. Сначала умирает кора головного мозга, которая не может жить без кислорода и питательных веществ более 6 мин. Наступает мозговая смерть, в коре головного мозга происходят необратимые разрушения микроструктур клеток и ферментных систем, их уже не оживить. Мозг является самой совершенной тканью организма и погибает первым. Следует помнить, что срок сохранения его жизнеспособности без поступления кислорода составляет 5-6 мин. Чем совершеннее ткань организма, тем быстрее она умирает (дольше всех живут ногти и волосы).

Клиническую смерть рассматривают, как крайнюю степень умирания. Если вовремя не вмешаться и не оказать соответствующую помощь по поддержанию жизненно важных функций (дыхания и кровообращения) организм умрет необратимо, наступит абсолютная биологическая смерть.

Признаки клинической смерти:

1. остановка сердца 2. остановка дыхания 3. отсутствие сознания

Для определения состояния организма пострадавшего следует в первую очередь оценить наличие сознания, дыхания и пульса.

«Воротами» смерти образно называют центральную нервную систему (мозг), дыхательную систему и систему кровообращения

Каким образом проверяют сознание:

1. Проверка сознания: громко позвать человека, похлопать по плечу, нажать чем либо острым (ногтем, спичкой) на болезненную точку «жень-чжун» (на средней линии между носом и губой немного ниже носа). Если человек не реагирует, значит он без сознания.

2. Проверка дыхания: прислушайтесь к дыханию и проверьте рукой, двигаются ли его нижние ребра. У маленьких детей до 1 года послушайте движение воздуха у рта и носа и обратите внимание на движение верхней части живота.

3. Проверка кровообращения: прощупайте пульс на сонной артерии. Пульс проверяют на дальней от себя стороне шеи пострадавшего. Чтобы найти пульс, проведите указательным и средним пальцем (слегка их прижимая) от середины шеи (у мужчины от кадыка) наискосок к шейной кивательной мышце и прижмите, нащупывая пульсацию (ощущение тонкой, мягкой пульсирующей трубки). Отсутствие пульса на сонной артерии свидетельствует об остановке кровообращения (рис. 1).

Рис. 1. Техника определения пульса на сонной артерии

Ситуация: сознания нет, пульс прощупывается и дыхание присутствует. В таком случае при условии отсутствия видимых повреждений на теле человека, его нельзя оставлять человека на спине, поскольку происходит западение языка и обструкция (закупорка) дыхательных путей, вследствие чего человек начинает хрипеть и через несколько минут погибнет от удушья (непроходимость дыхательных путей). В случае отсутствия видимых повреждений следует повернуть человека на бок (придать боковое устойчивое положение – позу «пьяного») (рис. 2).

Наиболее типичным участком обтурации (закупорки) дыхательных путей является гортоноглоточная область. Обтурация наступает у пострадавших в бессознательном состоянии (коме) с наклоненной или в срединном положении головой, когда расслабленные мышцы языка и шеи не могут поднять корень языка и надгортанник над задней стенкой глотки.

Ситуация: исчезает пульс на сонной артерии, расширяются зрачки и не реагируют на свет, останавливается дыхание и нет сознания – комплекс достоверных признаков клинической смерти. Срочно приступать к реанимации.

При остановке дыхания поток воздуха возле рта и носа не ощущается. При спонтанном дыхании у пострадавшего отмечается втягивание надключичной области и межреберных промежутков, а также отсутствие расширение грудной клетки при вдохе. Если присутствует своеобразный звук – храп, это указывает на частичную непроходимость дыхательных путей вследствие западения языка. Бульканье характерно для частичной закупорки дыхательных путей инородным телом; «кукареканье» - на развитие ларингоспазма – спазма голосовой щели. Нет необходимости говорить о том, что при закупорке дыхательных путей восстановление их проходимости и реоксигенация имеют первостепенное жизненно важное значение. Экстренная оксигенация (восстановление дыхания, его поддержка) без интубации является искусством, которому должен учить профессионал. Мероприятия по восстановлению дыхания постоянно совершенствуются, мы будем отрабатывать классические приемы проведения искусственного дыхания на манекенах с пониманием не только технических приемов, но и показаний к их выполнению.

Признаки клинической смерти – нет сознания, нет дыхания, нет пульса на сонной артерии, зрачки расширены и не реагируют на свет. Срочно начинать СЛР!

Рис. 2. Боковое устойчивое положение («поза пьяного»)

В случае наступления биологической необратимой смерти реанимация не показана, делать ее бессмысленно.

Биологическая смерть - абсолютная, возврата нет.

Признаки биологической смерти (формируются через 1,5-2,0 часа после остановки сердца):

· Охлаждение тела (температура тела падает на 1 градус в час при температуре воздуха 16-18⁰ С.

· Трупные пятна - на той стороне тела, на которой лежит труп.

· Трупное окоченение, начинается с мышц лица и шеи и постепенно переходит на туловище и нижние конечности - завершается через 24 ч, затем начинается размягчение.

· «Кошачий глаз» (через 30-40 мин после остановки сердца) - если сдавить глазное яблоко с боков - зрачок превращается в узкую вертикальную щель и остается в таком состоянии.

Время для определения клинической смерти предельно короткое. Достаточно двух абсолютных признаков - отсутствие пульса на сонной артерии и расширенные зрачки, не реагирующие на свет, чтобы немедленно начать реанимацию. Продолжают реанимацию до полного изнеможения реаниматора (спасателя), что наступает приблизительно через 30 минут, или до признаков биологической смерти, что устанавливается врачом.