КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

По преобладанию тех или иных симптомов в клинической картине выделяют следующие формы ЭОВ: коллаптоидная; геморрагическая; судорожная; отечная; молниеносная.

Диагностикаоснована на клинической картине и дополнительных методах исследования.

Типичная клиническая картина ЭОВ развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы и проявляется симптомами кардиопульмонального шока: кашель, внезапно появляющаяся резкая бледность, беспокойство, страх, иногда боли в грудной клетке, резкое затруднение дыхания, нарушение сознания, вплоть до комы. Очень быстро к дыхательной недостаточности присоединяется отек легких, гипоксия мозга, нарушение сердечного ритма и, через несколько минут может развиться фибрилляция сердца и смерть. Нередко наступает молниеносная смерть, 30% погибают в течение первого часа после появления первых симптомов. Если пациентка не погибает в первые минуты, то через 30 мин или в течение нескольких часов развивается коагулопатия. Начинается массивное маточное кровотечение, появляются кровотечения из десен, мест уколов, геморрагический диатез. Состояние больной быстро ухудшается, что обусловлено сочетанием кардиогенного и геморрагического шока. Женщина погибает из-за полиорганной и полисистемной недостаточности.

Основные симптомы ЭОВ: боли за грудиной; одышка; бледность и циа­ноз кожных покровов; падение АД; тахикардия; коллапс; спутанноесознание, потеря сознания, кома; может быть двигательное возбуждение, тонические или клонические судороги.

На ЭКГ регистрируется синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение вольтажа зубцов Р и Т. При рентгенографии грудной клетки − в легких наблюдается интерстициальный отек, могут быть зоны инфарктов. Развивается клиническая картина коагулопатии: кровотечение жидкой несворачивающейся кровью из родовых путей, матки, мест инъекций.

Диагностика ЭОВ основана на: анализе возможных этиологических факторов, приводящих к данной патологии; учёте соответствующих клинических симптомов; оценке происходящих патофизиологических изменений.

Важное диагностическое мероприятие при ЭОВ – исследование системы гемостаза. С этой целью следует ориентироваться на такие показатели, как: количество тромбоцитов; содержание фибриногена в крови; АЧТВ; время свёртывания цельной крови; концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина; содержание продуктов распада фибрина и фибриногена; показатели тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов; концентрация антитромбина III и плазминогена.

В качестве инструментальных методов используют ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки. По данным ЭКГ регистрируют признаки синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение зубцов Р и Т, что свидетельствует о гипоксии миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают картину интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

В процессе лечения пациенток с ЭОВ проводят динамический контроль артериального и ЦВД, оценку почасовой продукции мочи, определение основных показателей формулы крови, а также определение ОЦК, минутного объёма крови, минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления, КОС крови.

ЭОВ следует дифференцировать с тромбоэмболией легочной артерии, эклампсией, разрывом матки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, синдромом Мендельсона,
инфарктом миокарда, септическоим шоком, цереброваскулярными нарушениями, лекарственной идиосинкразией.

ЛЕЧЕНИЕ

Так как в основе патогенеза ЭОВ лежит анафилактический шок, то лечение – это противошоковые мероприятия. Необходимо немедленно ввести глюкокортикоиды до 1500-2000 мг («сколько есть в роддоме» – академик В.Н. Серов), восстановить функцию дыхательной (интубация, ИВЛ), сердечно-сосудистой систем (ИТТ), реологических свойств крови (лечение острой формы ДВС-синдрома) и поддерживать кровообращение.

Цели лечения: восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; остановка кровотечения; коррекция системы гемостаза; адекватное возмещение кровопотери; нормализация функции жизненно-важных органов и систем.

Для восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят лечебные мероприятия в соответствии с комплексным лечением шока. Лечение коагуляционных нарушений осуществляют на основании принципов терапии острой формы ДВС-синдрома. Лечение проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.

После выполнения неотложных лечебных мероприятий следует провести родоразрешение путём кесарева сечения или через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, выполняется экстирпация матки.

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное обследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки (геморрагическом шоке) все обследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано, и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи.

Интервал принятия решения во время родоразрешения при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин, что требует оповещения и участия, помимо врача акушера-гинеколога, еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи – трансфузиолога и сосудистого хирурга.

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной органосохраняющей остановки кровотечения.

Основными манипуляциями и операциями позволяющими остановить кровотечение, являются (в зависимости от причины):

- ушивание повреждений мягких тканей,

- ручное обследование полости матки,

- вакуум-аспирация полости матки,

- управляемая баллонная тампонада матки,

- компрессионные гемостатические швы по матку,

- перевязка маточных артерий,

- перевязка внутренних подвздошных артерий,

- гистерэктомия.