Алгоритм неотложной помощи и интенсивной терапии при

Тяжелой ПЭ/эклампсии

На догоспитальном этапе (женская консультация, скорая медицинская помощь, амбулаторный прием смежных специалистов) необходимо:

1. Оценить тяжесть состояния пациентки: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2. Обеспечить венозный доступ: катетеризация периферической вены.

3. Ввести магния сульфат 25% раствор 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут).

4. Ввести 2% раствор диазепама 2 мл в/в или в/м с целью обеспечения лечебно-охранительного режима.

5. Госпитализировать в родильный дом/перинатальный центр на транспортировочных носилках бригадой СМП (обязательно оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется пациентка).

Госпитальный этап

В отделении (палате) интенсивной терапии до родоразрешения (совместное наблюдение анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога):

Манипуляции:

1. Оценить тяжесть состояния пациентки: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2. Венозный доступ - периферическая вена, при необходимости - катетеризация подключичной вены.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг основных функций и обследование:

Со стороны матери:

- Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин.

- Определение частоты пульса – каждый час, частоты дыхания – каждые 2 часа.

- Анализ крови - тромбоциты, гематокрит, гемоглобин.

- Биохимический анализ крови - общий белок и его фракции, мочевина, билирубин и его фракции, креатинин, АлАТ, AсАT, ЛДГ, сахар, электролиты (натрий, калий, хлор, кальций, магний).

- Коагулограмма - фибриноген, MHO, АЧТВ, Д-димеры.

- Определение группы крови и резус фактора.

- Консультация терапевта, ЭКГ.

- Почасовой контроль диуреза.

- Общий анализ мочи: суточная оценка (общий белок, креатинин).

Со стороны плода:

- КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах).

- УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия), допплерометрия (артерия пуповины, средняя мозговая артерия).

Предродовая (предоперационная) подготовка на основе базовой терапии ПЭ (при отсутствии показаний для экстренного родоразрешения):

- магния сульфат 4 г (16 мл 25% раствора) в/в за 10–15 мин, затем – 1 г/ч (4 мл/час 25% раствора) с использованием инфузомата;

- при тяжелой АГ – нитропруссид натрия (возможно: нифедипин, нитроглицерин, клонидин), при умеренной АГ – метилдопа, нифедипин;

- инфузионная терапия: сбалансированные полиэлектролитные кристаллоиды (раствор Рингера, Стерофундин), 6% растворы ГЭК (гамовен), коллоидные растворы на основе желатиноля, по показаниям (гипопротеинемия) – альбумин. Скорость инфузии - 40-45 мл/ч (максимально - 80 мл/ч);

- родоразрешение в течение 2-6-24 часов после проведения предродовой (предоперационной) подготовки на основе базовой терапии ПЭ и стабилизации состояния женщины (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для экстренного родоразрешения). До 34 недель - профилактика РДС новорожденного при отсутствии экстренных показаний для родоразрешения.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

1. Во время припадка эклампсии (стадии тонических и клонических судорог) предотвратить возможность механической травмы и прикусывания языка.

2. После припадка судорог - уложить пациентку на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта.

3. При восстановлении спонтанного дыхания для предупреждения повторных судорог дать наркоз: тиопентал-натрий (450-500 мг), при отсутствии доступа в вену - ингаляционный. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводить под наркозом. Не использовать кетамин!

4. Если пациентка не приходит в сознание после приступа судорог и находится в коме, или судороги повторяются, необходимо перевести ее на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.

5. Катетеризация периферической вены (по показаниям – магистральной вены), мочевого пузыря.

6. Противосудорожная терапия: сульфат магния болюсно 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно ввести еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. При отсутствии эффекта использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг).

7. Ликвидация периферического вазоспазма (при недостаточном гипотензивном эффекте сульфата магния): миогенные вазодилятаторы –нитропруссид натрия 8-400 мкг/мин или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг – 4-6 мл/ч в/в капельно.

8. Инфузионная терапия (скорость инфузии 40-45 мл/ч, не более 80 мл/ч, общий объем до 800 мл).

9. Параллельно с оказанием неотложной помощи:

- мониторинг состояния пациентки: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, мозговая симптоматика, температура тела, общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин), общий анализ мочи (оценка протеинурии), биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, сахар, мочевина, креатинин, электролиты натрий, калий, хлор, кальций, магний), почасой диурез, ЦВД, коагулограмма (Д-димеры);

- мониторинг плода (непрерывно КТГ).

10. После стабилизации состояния пациентки провести родоразрешение (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение во время беременности и в первом периоде родов, акушерские щипцы в периоде изгнания).

В отделении (палате) интенсивной терапии после родоразрешения (совместное наблюдение анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога):

· Мониторинг витальных показателей: неврологические симптомы, АД, сатурация, почасовой и суточный диурез.

· Контроль клинико-лабораторных показателей в течение 24-48 часов: анализы крови (тромбоциты, общий белок, креатинин, АлАТ и АсАТ, уровень электролитов плазмы крови, фибриноген, MHO, АЧТВ, Д-димеры) и мочи (протеинурия).

· Обезболивание

· Утеротоники (окситоцин 10 ЕД). Нельзя вводить метилэргометрин (артериальная гипертензия - противопоказание).

· Антибиотикопрофилактика: защищенные пенициллины, цефалоспорины II поколения.

· Введение магния сульфата 1–2 г/ч в/в может быть продолжено до 48 часов под контролем коленных рефлексов, частоты дыхания, уровня магния в крови (см. выше).

· Антигипертензивная терапия в зависимости от степени повышения АД.

· Инфузионная терапия до 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки): кристаллоиды (Рингер, Стерофундин), при сохранении гиповолемии - синтетические коллоиды – 6% растворы ГЭК.

· Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение низкомолекулярного гепарина через 12 ч после родоразрешения (не менее 7 дней).

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧАСТО И РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОКАЗАНИЯ К ДОСРОЧНОМУ ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ