Клиническое течение

Наиболее частая форма ранних гестозов – рвота беременных(emesis gravidarum), которая повторяется несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений. Возникает у 8–10% женщин в первом триместре гестации.

Различают три степени тяжести рвоты беременных: легкую, среднюю и тяжелую (чрезмерную).

При легкой степени рвота повторяется 3–5 раз в сутки, сопровождается тошнотой. Аппетит снижен, масса тела не уменьшается. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек, частота пульса, артериальное давление нормальные. Диурез в пределах нормы, ацетонурия отсутствует. Клинические анализы крови и мочи без патологических изменений. В 80-90% случаев рвота спонтанно прекращается или легко поддается лечению.

Рвота средней степени тяжести характеризуется частотой рвотыот 6 до 10-15 раз в сутки независимо от приема пищи. Характерны гиперсаливация, отсутствие аппетита, потеря массы тела до 3 кг в неделю, упорная тошнота, расстройство вкуса, обоняния, сухость кожи и языка. Общее состояние женщины нарушено: отмечаются повышенная возбудимость или депрессия, субфебрильная температура, тахикардия до 90-100 уд/мин, артериальная гипотензия, снижение диуреза. Повышается удельный вес мочи, развивается ацетонурия. Нередко появляются запоры, желтушность кожных покровов.

При правильном лечении рвота прекращается, и постепенно исчезают изменения со стороны нервной, эндокринной и других систем организма. В редких случаях рвота средней степени тяжести переходит в тяжелую стадию – чрезмерную рвоту.

При тяжелой (чрезмерной) рвоте беременных рвота бывает до 20 и более раз в сутки. Пища и жидкость не удерживаются, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Общее состояние тяжелое. Характерны общее возбуждение, повышение кожных и сухожильных рефлексов, в тяжелых случаях - вялость, апатия, адинамия. Могут наблюдаться эйфория, галлюцинации, боли полиневротического характера, судороги.

Отмечаются потеря массы тела до 3-5 кг в неделю, исчезновение подкожной жировой клетчатки, выраженная сухость кожи и снижение ее тургора, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже). Язык и губы сухие, глаза запавшие. Нередко наблюдаются желтушная окраска склер и кожи, неприятный запах изо рта, иногда запах ацетона. Могут быть глоссит, гингивит, болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье, над лоном.

Температура тела субфебрильная, при прогрессировании патологического процесса – высокая. Тахикардия до 110-120 уд/мин и больше, артериальная гипотония. Суточный диурез снижен (олигурия до 300-400 мл в сутки), в моче обнаруживаются ацетон, белок, цилиндры, уробилин, желчные пигменты.

В крови повышается содержание гемоглобина, билирубина, остаточного азота, мочевины, нарастает лейкоцитоз, снижается содержание общего белка, альбумина, холестерина, электролитов (калия, натрия, кальция, хлоридов). Кислотно-щелочное равновесие сдвигается в сторону ацидоза.

При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает коматозное состояние.

Клинические и лабораторные показатели в зависимости от степени тяжести рвоты беременных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Оценка степени тяжести рвоты беременных (Б.М.Венцковский и соавт., 2005)

Слюнотечение (птиализм, гиперсаливация) беременных (ptyalismus gravidarum) может сопутствовать рвоте беременных или встречаться как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости и более, что приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии. К клиническим проявлениям относят плохое самочувствие, мацерацию кожи вокруг рта и слизистых оболочек губ, нарушение психического состояния женщины (подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита).

Диагностика рвоты беременных основывается на совокупности клинических проявлений и результатах лабораторных исследований, включающих:

· строгий подсчет частоты рвоты в сутки;

· оценку общего состояния: жалобы, сухость кожи, пульс, артериальное давление, диурез и т.д.;

· контроль массы тела;

· клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов;

· биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты (калий, натрий, хлор);

· коагулограмму;

· анализ мочи общий;

· исследование мочи на ацетон;

· контроль кислотно-основного состояния и газов крови;

· ЭКГ.

Лечение пациенток рвотой беременных должно быть направлено на:

· нормализацию нарушений соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;

· устранение гиповолемии и нарушений реологических свойств крови;

· борьбу с ацидозом, интоксикацией, обезвоживанием организма;

· коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, обмена веществ, дефицита витаминов и микроэлементов;

· улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

· лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение легких форм раннего гестоза осуществляется в амбулаторных условиях под контролем динамики массы тела и анализов мочи на ацетон. Рвота средней и тяжелой степени требует госпитализации беременной в стационар для тщательного обследования и лечения. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения лекарственных препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

Лечебно-охранительный режим. Не следует помещать в одну палату двух беременных с рвотой, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания. Важную роль в лечении раннего гестоза всех степеней тяжести играют продолжительный сон, внимательное и чуткое отношение персонала, тишина, правильный режим питания. Ароматерапия: лимон, мята, апельсин.

Диета и режим питания. Пища должна быть высококалорийной, витаминизированной, легко усваиваемой. Диета должна быть индивидуальной, с исключением острых блюд и алкоголя. В рацион следует включать блюда из мяса, морской рыбы, молочные продукты, продукты, содержащие значительное количество пектинов (яблоки, тыкву, абрикосы, апельсины, вишню, шелковицу, шиповник, клюкву, лимоны, персики, сливы, дыни, морковь, свеклу), белковые продукты растительного происхождения (бобы, фасоль, горох, соя, орехи, тыквенные или подсолнуховые семечки, крупы), листовую зелень, проросшую пшеницу, дрожжи, мед. Не рекомендуется использовать в пищу скороспелые продукты (парниковые овощи, фрукты), бройлерных кур, а также продукты длительного хранения и быстрого приготовления, хлеб на разрыхлителях.

Употреблять пищу следует небольшими порциями каждые 2-3 ч в охлажденном виде, в лежачем положении. Если организм пациентки не удерживает пищу, назначают питательные клизмы (молоко, яичный желток, глюкоза, бульон, гидролазин) 2-3 раза в день. Показан прием минеральных щелочных вод в небольших объемах 5-6 раз в день. Хороший противорвотный эффект дает настой имбиря.

С целью регулирующего влияния на ЦНС, блокирования патологического рвотного рефлекса назначают м-холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики, производные бутирофенонов – дроперидол, галоперидол; производные фенотиазина – тиэтилперазин по 1 мл внутримышечно, внутривенно капельно 1–2 раза в день или в виде свечей, драже по 6,5 мг 2–3 раза в день, этаперазин по 0,002 3–4 раза в день), прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид внутрь, внутримышечно или внутривенно по 10 мг 1-3 раза в день, домперидон по 20 мл 3-4 раза в день перорально).

С целью десенсибилизации организма рекомендуют использовать раствор димедрола 1% – 2 мл, дипразина 2,5% – 1-2 мл, хлоропирамина (супрастин) 2,0% – 1-2 мл 2-3 раза в день внутримышечно.

Регуляция тканевого метаболизма осуществляется назначением стимуляторов тканевых анаболических реакций – пиридоксальфосфата, рибоксина, фолиевой кислоты. Рекомендуется также включать в комплекс лечения рвоты беременных альфа-токоферола ацетат (30% раствор 1,0 мл внутримышечно) в течение 3-6 дней.

Для устранения обезвоживания, интоксикации и нормализации электролитных нарушений применяют инфузионную терапию в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки. Назначают ежедневно или через 1-2 дня внутривенное капельное введение кристаллоидов (раствор Рингера-Локка, «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль», изотонический раствор хлорида натрия 1000–1500 мл под контролем уровня электролитов крови), 5,0% раствора глюкозы (500–1000 мл) с инсулином (4 г глюкозы на 1 ЕД инсулина) и с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл). К инфузионным средам можно добавлять растворы новокаина и димедрола (на 400 мл раствора 100 мл 0,25% раствора новокаина и 1 мл 1% раствора димедрола), поскольку новокаин нормализует работу высших регуляторных центров, благоприятно влияет на обменные процессы в тканях через нервную систему, димедрол обладает седативным, снотворным и десенсибилизирующим действием.

При снижении содержания общего белка в сыворотке крови до 50 г/л и менее используют альбумин (10,0% или 20,0% раствор в количестве 100–150 мл). При метаболическом ацидозе применяют 4–5% раствор натрия гидрокарбоната натрия (100–150 мл) в течение 3-4 дней и кальция хлорида (10 мг 10% раствора) под контролем кислотно-основного состояния крови.

При тяжелой форме заболевания и выраженной интоксикации инфузионную терапию дополняют введением смесей аминокислот (полиамин, альвезин), реополигюкина, растворов 6–10% гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол, инфукол).

Обязательным компонентом комплексной терапии являются витамины: аскорбиновая кислота (5% раствор – 5 мл), В₁ (5% раствор – 50 мг), В₆ (5% раствор – 50 мг), рибофлавин (1% раствор – 1 мл), α-токоферол (30% раствор – 1-1,5 мл внутримышечно).

Немедикаментозная терапия рвоты беременных включает лечебную физкультуру, психотерапию, электросон, центральную электроанальгезию, диатермию брюшного сплетения, гальванизацию или диатермию шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофарез с новокаином или димедролом, игло- и лазерорефлексотерапию, криоакупунктуру, гипносуггестивную терапию, низкоэнергетическое внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером. Среди эфферентных методов лечения ведущим является плазмаферез.

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка осуществляется через 5-7 дней после прекращения рвоты.

Лечение слюнотечения такое же, как и рвоты беременных: изоляция, полный покой, успокоительные и снотворные средства при бессоннице. Рекомендуют полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, 1% раствором ментола и другими вяжущими средствами, смазывание кожи вокруг рта цинковой пастой, защитными кремами. С целью снижения саливации назначают 1 мл 0,1% раствора атропина 2 раза в сутки внутримышечно.

Лечение выраженного слюнотечения необходимо проводить в стационаре по тем же принципам, что и рвоты беременных.

Прогноз. Неблагоприятными прогностическими симптомами, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии, являются желтушный цвет кожи, температура тела выше 38⁰ С без наличия инфекции, стойкая тахикардия свыше 120 в 1 мин, высокие показатели билирубина, коматозное состояние или галлюцинации.

Показаниями для прерывания беременности являются:

· непрекращающаяся рвота;

· нарастающее обезвоживание организма;

· прогрессирующее снижение массы тела;

· стойкая ацетонурия в течение 3-4 дней;

· выраженная тахикардия;

· нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

· гипербилирубинемия до 40-80 мкмоль/л;

· нарастающая желтуха.

Основой профилактики ранних гестозов являются оздоровление женщин с хроническими экстрагенитальными заболеваниями до наступления беременности, обеспечение психоэмоционального покоя беременной, уменьшение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ, ВЕДЕНИЕ РОДОВ, ПОКАЗАНИЯ К ДОСРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ

Гестоз – это синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений.

Частота гестоза в настоящее время не имеет тенденции к снижению и составляет 8-17,4%, при этом все чаще встречаются тяжелые и атипично протекающие формы, нередко являющиеся причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Этиология и патогенез.В настоящее время многие исследователи считают, что ключевым звеном патогенеза гестоза являются изменения функционального состояния эндотелия, который в организме человека поддерживает гомеостаз путем регуляции равновесного состояния процессов вазодилатации/вазоконстрикции, синтеза/ингибирования факторов пролиферации, фибринолиза, агрегации тромбоцитов, выработки про- и противовоспалительных факторов.

Одним из главных механизмов повреждения эндотелия при гестозе считается усиление процессов перекисного окисления липидов, приводящее к образованию перекисей липидов и свободных радикалов, дефициту клеточных антиоксидантных ферментов, к развитию «окислительного стресса».

При нормальной беременности вследствие инвазии мигрирующего трофобласта в стенки спиральных артерий, трансформации ложа маточно-плацентарных артерий в систему с низким сопротивлением, низким давлением и высокой скоростью кровотока, изменения соотношения простагландинов повышается выработка вазодилататоров (простациклина, монооксида азота), способных ингибировать агрегацию тромбоцитов, и снижается активность медиаторов вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов (тромбоксана и эндотелинов).

У женщин, предрасположенных к развитию гестоза, вследствие нарушения иммунологической адаптации в ранние сроки беременности происходит торможение миграции трофобласта и возникает недостаточная его инвазия в спиральные артерии (процесс не простирается дальше децидуальной ткани). В результате этого сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют высокую чувствительность к вазоконстрикторным воздействиям, что приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта, постепенному изменению его функциональной и биохимической активности. Развивающаяся в маточно-плацентарном комплексе гипоксия вызывает вначале локальное повреждение эндотелия, а затем, благодаря выделению цитотоксических факторов, генерализованное, приводящее к нарушению таких эндотелийзависимых механизмов, как регуляция сосудистого тонуса и сосудистой проницаемости, поддержание баланса между тромбогенным потенциалом сосудистой стенки и ее тромборезистентностью. Возникающее вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, гиперкоагуляции генерализованное нарушение микроциркуляции приводит к многоочаговой тканевой гипоксии, морфологическим изменениям в тканях и органах, формированию мультисистемной дисфункции (рисунок 1).

Классификация гестоза.В настоящее время не существует универсальной классификации гестоза. СогласноРоссийской классификации (2005 г., форум «Мать и дитя») гестозыклассифицируют по клинической форме и степени тяжести.

Гиперволемия Активация коагуляции Гипоосмия Физиологическая иммуносупрессия Повышение проницаемости сосудов

Физиологическая беременность

Экзогенные · неправильный образ жизни (несбалансированное питание, курение, алкоголь) · негативные факторы внешней среды · недостаточное поступление микронутриентов, в т. ч. АО · психоэмоциональное напряжение

Эндогенные · различные заболевания и состояния · повышенная потребность в антиоксидантах

L PHx7dHdspjRpcno2wth/h4jD9yeIWnocfCXrnJ4ejFjW0fZQF2EsPZOqv2PKSu957KjrW+A3i82+ GwtTbJFRMP2A40LipTLwmpIGhzun7tWKgaBEPdbYlbNkOOy2IQjD0ThFAY41i2MN0xyhcuop6a8z 32/QyoJcVhgpCTRoc4GdLGUguetyn9U+bxzgwP1+2boNOZaD1Y9fwvQ7AAAA//8DAFBLAwQUAAYA CAAAACEA1w+WYN4AAAAJAQAADwAAAGRycy9kb3ducmV2LnhtbEyPQU+DQBCF7yb+h82YeGsXqVZE lsZoauKxpRdvA4yAsrOEXVr01zs96e29zMub72Wb2fbqSKPvHBu4WUagiCtXd9wYOBTbRQLKB+Qa e8dk4Js8bPLLiwzT2p14R8d9aJSUsE/RQBvCkGrtq5Ys+qUbiOX24UaLQezY6HrEk5TbXsdRtNYW O5YPLQ703FL1tZ+sgbKLD/izK14j+7Bdhbe5+JzeX4y5vpqfHkEFmsNfGM74gg65MJVu4tqr3sBt spYtwcBidRaSSOJERGng/g50nun/C/JfAAAA//8DAFBLAQItABQABgAIAAAAIQC2gziS/gAAAOEB AAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhADj9 If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5yZWxzUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhAAtc SDtLAgAAWgQAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9Eb2MueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAh ANcPlmDeAAAACQEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAApQQAAGRycy9kb3ducmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAE APMAAACwBQAAAAA= ">

Дестабилизирующие факторы

Нарушение инвазии трофобласта Ускоренный апоптоз трофобласта Нарушение развития спиральных артерий

Активация перекисного окисления липидов, антиоксидантная недостаточность

Плацентарная ишемия

Эндотелиальная дисфункция

Дисбаланс между эндогенными вазоконстрикторами и вазодилататорами Нарушение сосудистой проницаемости, гиповолемия Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови с развитием ДВС-синдрома Генерализованное нарушение микроциркуляции

Тканевая гипоксия

Полиорганная и полисистемная недостаточность

ЦНС

Головная боль Фотопсии Парестезии Фибрилляции Судороги

Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипертензияя Сердечная недостаточность

Почки

Протеинурия Олигурия

ФПН

Гипотрофия плода ПОНРП

Гемостаз

Активация фибринолиза ДВС-синдром Тромбофилия

Легкие

РДС Отек легких Пневмония

Печень

Гепатоз HELLP Некроз

l UIZUqM3w+bA/DAFWS8H8oXezZjHPpUEr4rUVnlAinDx0M3qpWACrOGHTve2IkGAjF3rjjIBuSY59 tpozjCSH6+StHT2pfEaoHAjvrZ283p3H59PRdDToDfqn094gLore81k+6J3OkrNh8azI8yJ578kn g7QSjHHl+R+kngz+Tkr7S7cT6VHsx0ZFj9FDR4Hs4R1Ih9H7ae90M9dsc2V8dV4FoO7gvL+J/vo8 3AevX/+LyU8AAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQCyslAS3QAAAAcBAAAPAAAAZHJzL2Rvd25yZXYu eG1sTI/BTsMwEETvSPyDtUjcqEMpEYQ4FVAhcikSLUIc3XiJLeJ1FLttytez5QLHp1nNvC3no+/E DofoAim4nGQgkJpgHLUK3tZPFzcgYtJkdBcIFRwwwrw6PSl1YcKeXnG3Sq3gEoqFVmBT6gspY2PR 6zgJPRJnn2HwOjEOrTSD3nO57+Q0y3LptSNesLrHR4vN12rrFaTFx8Hm783DrXtZPy9z913X9UKp 87Px/g5EwjH9HcNRn9WhYqdN2JKJolNwlWf8S1Iwm4LgfHZ95M0vy6qU//2rHwAAAP//AwBQSwEC LQAUAAYACAAAACEAtoM4kv4AAADhAQAAEwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNd LnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQA4/SH/1gAAAJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8u cmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQAdVtaGYgIAAHcEAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJv RG9jLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCyslAS3QAAAAcBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAABkcnMv ZG93bnJldi54bWxQSwUGAAAAAAQABADzAAAAxgUAAAAA ">

Рисунок 1 – Патогенез гестоза

По клинической форме:

· Чистый – развивается у соматически не отягощенных пациенток.

· Сочетанный – возникает на фоне артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринной системы и др. Характерно раннее начало (24-26 недель беременности), тяжелое течение, преобладание симптомов заболевания, на фоне которого развился гестоз, низкая эффективность лечения.

· Некласифицированный – отсутствие достаточной информации для диагноза.

Эклампсия:

· Судорожная: почечная (анурия), печеночная (гепатопатия), мозговая (энцефалопатия).

- Бессудорожная (эклампсическая кома) – требует реанимационных мероприятий, немедленной госпитализации, родоразрешения.

В большинстве стран мира (США, Канада, Германия, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия и др.) и в рекомендациях ВОЗ (2011) выделяют преэклампсию (умеренную и тяжелую) и эклампсию (во время беременности, в родах, в послеродовом периоде).

Клиника гестоза. В настоящее время при постановке диагноза позднего гестоза учитывают срок беременности (более 20 недель), наличие артериальной гипертензии и протеинурии.

В подавляющем большинстве классификаций отеки не рассматриваются как критерий гестоза. Однако их наличие требует пристального внимания лечащего врача, поскольку они могут появляться как преклиническая стадия патологии.

Отеки - это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации (в среднем на 400-500 г в неделю и более), совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей, или чрезмерное накопление жидкости в тканях, когда после 12-часового постельного режима остается след при надавливании на ткани. Для диагностики отеков более предпочтительно производить измерение окружности голеностопного сустава. При этом под развитием отеков подразумевают увеличение окружности голени более чем на 1 см в течение недели, или более чем на 8-10%.Объективным методом диагностики отеков является измерение объема потребленной и выделенной за сутки жидкости.

Под артериальной гипертензией понимают повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт.ст.,определенные двумя измерениями с интервалом 4 часа.

Степени повышения уровня артериального давления (мм рт. ст.) у беременных

Случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно. Целесообразно проводить суточное мониторирование АД, которое позволяет выявить начальные проявления гестоза (ночную гипертензию, нарушения суточного ритма АД); определить истинную тяжесть патологии, выраженную в наибольшей гипертонической нагрузке в ночные часы и появлении извращенного циркадного ритма АД; снять предварительный диагноз гестоза у 40,5% беременных и избежать необоснованного назначения антигипертензивных лекарственных средств, развития чрезмерной гипотензии, которая может привести к снижению перфузии плаценты и гипотрофии плода.

Протеинурией считают потерю ≥300 мг белка в сутки или свыше 1 г/л в любой порции мочи, а также наличие белка в анализах двух чистых проб мочи или проб, собранных с помощью катетера, с перерывом не менее 4 ч. Необходимо отметить, что оценка уровня протеинурии по анализу одной порции мочи приводит к гипердиагностике гестоза и заболеваний почек у беременных.

Преэклампсияхарактеризуется тем, что к клинической картине гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функции центральной и периферической нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена нарушением мозгового кровообращения, приводящим к развитию отека мозга и повышению внутричерепного давления. Появляются клинические проявления гипертензивной энцефалопатии: головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушение зрения («туман», «мелькание мушек»), общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость.

Довольно часто отмечаются тошнота, рвота, боль в эпигастрии как следствие циркуляторных расстройств в области печени и желудка. Могут отмечаться заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса, сухой кашель (за счет отека носоглотки).

Если описанные явления возникают на фоне симптомов гестоза любой степени тяжести, то это свидетельствует о наличии судорожной готовности, когда любой интенсивный раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль, влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка.

Длительность преэклампсии – от нескольких часов до считанных минут, так что при невнимательном, поверхностном обследовании она может быть просмотрена. Поэтому надо учитывать критерии преэклампсии и вероятности развития эклампсии:

Предсудорожный период продолжается около 30 с и характеризуется появлением мелких фибриллярных подергиваний век, быстро распространяющихся на мимические мышцы лица и верхние конечности. Глазные яблоки пациентки смещаются вверх и/или в сторону, взгляд фиксируется в одной точке, зрачки сужаются, на глазах появляются слезы. Дыхание поверхностное.

Период тонических судорог длится около 20-30 с. Судороги распространяются с головы, шеи, верхних конечностей на туловище и ноги. Голова пациентки запрокидывается назад, все мышцы напрягаются, тело выгибается. Лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, углы рта опускаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глазных яблок. Дыхание прекращается, пульс не определяется.

Период клонических судорог длится от 20-30 секунд до 1 минуты, иногда и более и характеризуется непрерывно следующими друг за другом клоническими судорогами, распространяющимися сверху вниз на все мышцы тела. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, яремные вены напрягаются, язык высовывается изо рта. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются.

Период разрешения припадка длится от нескольких минут до нескольких часов. Вслед за шумным глубоким вздохом восстанавливается дыхание: пациентка начинает медленно и глубоко дышать, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови вследствие прикусывания языка во время приступа судорог. Лицо цианотичное, постепенно розовеет. Зрачки суживаются. Пульс начинает прощупываться: сначала частый, нитевидный, затем постепенно урежается и улучшается его наполнение.

После приступа судорог пациентка постепенно приходит в сознание, жалуется на головную боль, общую слабость. О припадке женщина не помнит (ретроградная амнезия).

Чем больше у женщины приступов судорог, чем продолжительнее коматозное состояние после них, тем более неблагоприятный прогноз. Он еще более ухудшается при появлении высокой температуры (вследствие повышения внутричерепного давления нарушается функция центра терморегуляции), тахикардии, гипотензии (что может указывать на кровоизлияние в мозг), уменьшении диуреза. Во время приступа эклампсии может произойти отслойка сетчатки, плаценты, гибель плода.

Эклампсическая кома –одно из наиболее тяжелых осложнений эклампсии, летальность при которой достигает 50-70%. В основе патологии – отек мозга, который может быть вазогенным (за счет высокой гипертензии), токсическим (повышение проницаемости сосудов), осмотическим (быстрое системное снижение коллоидно-осмотического давления и осмолярности плазмы крови), реже ишемическим вследствие гипоксии и кровоизлияния в мозг.

Клинически проявляется бледностью кожных покровов и видимых слизистых, артериальной гипертензией, тахикардией. Зрачки широкие без реакции на свет. Сначала возникает опасная для жизни кома с нарушением витальных функций как результат резкого отека и набухания вещества мозга, затем на фоне гипоксического отека происходит ущемление ствола мозга, дислокация и развиваются необратимые изменения. Признаками стволовых нарушений являются падение АД, сердечной деятельности, отсутствие самостоятельного дыхания.

Прогноз при эклампсии ухудшается при наличии коротких промежутков между припадками, длительной коме, гипертермии, частом и слабом пульсе, длительно сохраняющемся цианозе, желтухе, анурии или резко выраженной олигурии. Прогноз хуже при развитии эклампсии у пациенток без отеков и развитии комы без приступов судорог.

Эклампсия, как и другие тяжелые формы гестозов, нередко приводит к осложнениям у матери и плода.

Осложнения гестоза для матери:

· сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

· кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;

· ДВС – синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;

· печеночная недостаточность;

· почечная недостаточность;

· острый респираторный дистресс–синдром;

· кровоизлияние и отслойка сетчатки глаз;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.

Осложнения гестоза для плода:

· гипоксия, гипотрофия;