Классификация и клиническая картина ГШ

Тяжесть ГШ оценивают по динамике АД, пульс и дыхания, температуре тела, диурезу, субъективным признакам.

Различают 4 степени тяжести кровопотери (таблица 1).

Таблица 1.Оценка степени тяжести кровопотери

Диагностика

При массивном кровотечении диагностика ГШ не вызывает затруднений. Успех лечения зависит от ранней диагностики ГШ на стадии компенсированного, что представляет определенные трудности. Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании анализа комплекса гемодинамических показателей: цвет и температура кожных покровов − холодная бледная кожа при нормальных или несколько повышенных цифрах АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении периферического кровообращения; мраморность кожных покровов и акроцианоз − о глубоких расстройствах периферического кровообращения; частота Ps; "шоковый" индекс − отношение частоты пульса в минуту к величине систолического АД (в норме – 0,5) – при шоковом индексе 0,8 и менее, объём кровопотери составляет 10%; при шоковом индексе 0,9-1,2, объём кровопотери составляет 20%; при шоковом индексе 1,3-1,4, объём кровопотери составляет 30%; при шоковом индексе 1,5 и более, объём кровопотери составляет 40%; почасовой диурез (< 15 мл/час – необратимый декомпенсированный шок); ЦВД − в норме 50-120 мм вод ст (ЦВД <50 мм вод.ст.– выраженная гиповолемия, повышение ЦВД >140 мм вод.ст. на фоне восполнения кровопотери и низкого АД − говорит о декомпенсации сердечной деятельности и требует кардиальной терапии и увеличения объемной скорости вливания); показатель гематокрита − в норме 0,43 (снижение Ht< 30% является угрожающим симптомом, < 25% − тяжелая степень кровопотери, повышение Ht при III стадии шока − необратимость ГШ), при уровне Ht: 0,44-0,40 объем кровопотери составляет до 500 мл; 0,38-0,32 объем кровопотери составляет 1000 мл; 0,30-0,22 объем кровопотери составляет 1500 мл; менее 0,22 объем кровопотери составляет более 1500 мл; определение КОС микрометодом Аструпа; постоянный мониторный контроль (осмолярность, коллоидно-онкотическое давление, система гемостаза, состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем).

Лечение ГШ

Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком – комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов.

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не дожны удлинять время до хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

При кровотечении о время беременности показано экстренное родоразрешение с последующим применением утеротоников.

Для остановки кровотечения после родов следует примененять в порядке очередности: 1) наружный массаж матки и утеротоники; 2) ручное обследование матки; 3) ушивание разрывов родовых путей.

После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады. При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.

Параллельно с гемостазом осуществляется реанимационное пособие по схеме ABC: Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание) и Circulation (кровообращение). Необходимо оценить проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода или ИВЛ с кислородом, восстановить адекватное кровообращение. Крайне важно обеспечить периферический или центральный венозный доступ через два или более катетера. Также необходимо выполнение катетеризации мочевого пузыря, электрокардиоскопии, пульсоксиметрии, определение АД, учёт кровопотери.

Основные задачи инфузионной терапии – восстановление и поддержание следующих показателей: ОЦК; транспорта кислорода и оксигенации тканей; системы гемостаза; температуры тела; КОС и электролитного баланса.

Дефицит ОЦК – это ОЦК, потерянный при кровотечении, выраженный в процентах. Для того чтобы рассчитать дефицит ОЦК, необходимо знать объем кровопотери и вес женщины. ОЦК у беременных составляет в среднем 6% ее веса. Например, у беременной весом 70 кг нормальный ОЦК составляет 4200 мл. При кровопотере 800 мл дефицит ОЦК составит 19%.

Для простоты расчетов можно применить следующие формулы:

Например, у родильницы весом 65 кг при кровопотере 1000 мл (1 л) процент объема кровопотери по отношению к массе ее тела составит 1,5%.

Проводится инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от величины кровопотери, показателей гемодинамики и системы гемостаза (таблица 2).

Таблица 2. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела – 60 кг, ОЦК- 4500 мл)

При массивной кровопотере рассматривается вопрос о применении криопреципитата (1 доза на 10 кг массы тела), концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов свертывания крови (рекомбинантный фактор VII а). При уровне тромбоцитов <50.000 в мкл переливается тромбоцитарная масса. При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, международное нормализованное отношение (МНО)>1,5, фибриноген<1 г/л, АЧТВ>1,5 от нормы, тромбоциты<5000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы и других компонентов заместительной терапии на начальных стадиях кровопотери.

В процессе терапии критериями эффекта лечения служат окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление, часовой диурез, показатели гематокрита, кислотно-основного состава крови.

Переливание эритроцитарной массы осуществляется при уровне Hb <70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5·10¹² /л, коагулопатическом кровотечении.

Показанием к переливанию препаратов крови при операции кесарева сечения являются: кровопотеря более 1 л, исходная анемия, тяжелые формы гестоза, расширение объема хирургического вмешательства или уровень Ht<30%, Hb< 100 г/л и количество эритроцитов менее 3,0·10¹²/л. При этом лучше использовать эритроцитарную массу, свежецитратную кровь.

Альтернативой трансфузии эритроцитарной массы считаются следующие методы: аутодонорство, острая нормоволемическая и гиперволемическая гемодилюция. Возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови (сбор крови во время операции, отмывание эритроцитов, последующая трансфузия эритроцитарной взвеси). Относительное противопоказание – примесь околоплодных вод. В этом случае применяют отдельный операционный отсос для удаления околоплодных вод, отмывание эритроцитов удвоенным объёмом раствора, применение лейкоцитарного фильтра при возврате эритроцитов. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси допустимо. В связи с этим при определении у новорождённого резус-положительного фактора крови, резус-отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу антирезус-гаммаглобулина.

Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 2–3 л за 5–15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Необходимо стремиться к уровню систолического АД ≤ 90 мм рт.ст. или ≤100 мм рт.ст. при АГ в анамнезе. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений). Наиболее точный метод – инвазивное измерение АД, позволяющее также проводить исследование газов и КОС.

Конечной целью инфузионной терапии при шоке считают восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объёме 0,5–1 мл/(кг/ч).

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано, и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи.

Интервал принятия решения во время родоразрешения при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин, что требует оповещения и участия, помимо врача акушера-гинеколога, еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи – трансфузиолога и сосудистого хирурга.

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной органосохраняющей остановки кровотечения.

Основными манипуляциями и операциями позволяющими остановить кровотечение, являются (в зависимости от причины):

- ушивание повреждений мягких тканей,

- ручное обследование полости матки,

- вакуум-аспирация полости матки,

- управляемая баллонная тампонада матки,

- компрессионные гемостатические швы по матку,

- перевязка маточных артерий,

- перевязка внутренних подвздошных артерий,

- гистерэктомия.