Клинические особенности течения беременности

Ведущим клиническим симптомом при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные сроки беременности (начиная с I триместра и до срока родов). Однако чаще всего они наблюдаются во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. У ¹/₃ женщин — до 30 нед, у Уз — от 32 до 35 нед, у оставшейся трети после 35 нед, а также при появлении родовой деятельности. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов — в 66%.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается со вскрытием межворсинчатого пространства, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает гипоксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, дефекация, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

Выделяют некоторые особенности характера кровотечения в зависимости от вида предлежания плаценты.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, а может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4—5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Иногда интенсивность кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень обильным кровотечением, если отслойка произошла в области краевого венозного синуса плаценты.

В целом кровотечение при предлежании плаценты характеризуется, как правило, следующими особенностями:

• всегда наружное;

• внезапное;

• алой кровью;

• без видимой внешней причины;

• не сопровождается какими-либо болевыми ощущениями;

• часто начинается в покое, ночью (беременная просыпается «в луже крови»);

• внезапно может прекратиться;

• обязательно повторяется.

Характер повторного кровотечения никогда нельзя предусмотреть. Учтенная наружная кровопотеря не соответствует истинной, степень анемии всегда более высокая.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, в подавляющем числе наблюдений способствуют развитию железодефицитной анемии.

Происходит отставание прироста ОЦК в первую очередь за счет снижения количества форменных элементов крови (эритроцитов), составляющее не более чем 500 мл против 1—1,2 мл при нормальном течении беременности. Это обусловливает высокий риск развития ДВС-синдрома и гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере из-за снижения ресурсов ОЦК для централизации и компенсации.

Беременность при предлежании плаценты нередко осложняется угрозой прерывания, что, вероятно, обусловлено теми же причинами, что и возникновение аномального расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие артериальной гипотонии, которая встречается в 25—34% наблюдений.

Гестоз также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Известно, что при гестозе имеет место недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что негативно влияет на характер плацентации. Кроме того, гестоз, протекающий на фоне полиорганной недостаточности, а также с явлениями нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, в значительной степени усугубляет характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. Поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты.

При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

Частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8—10 раз выше, чем к началу родов, что обусловлено ее «миграцией» во II и III триместрах в сторону верхних отделов матки. Термин «миграция плаценты» на самом деле не отражает реальной сущности происходящего, однако он широко укоренился в акушерской практике. Изменение локализации плаценты осуществляется за счет изменения архитектоники нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучше васкуляризированных участков миометрия по сравнению с нижним сегментом матки. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты, отмечается при ее расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты» протекает в течение 6—10 нед и завершается к середине III триместра беременности.

Диагностика

Диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. При диагностике предлежания плаценты принимают во внимание следующие обстоятельства.

▲ Жалобы пациентки (появление наружного маточного кровотечения, особенно повторного с учетом его особенностей). Повторяющиеся кровотечения со второй половины беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

▲ Данные анамнеза (наличие факторов риска).

▲ Результаты наружного акушерского исследования (ВСДМ всегда выше, чем должна быть в данный срок беременности из-за высокого расположения предлежащей части плода), обнаружение косого или поперечного положения плода.

▲ Выявление при аускультации шума сосудов плаценты в нижнем сегменте матки (место прикрепления плаценты).

▲ Следует осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы, патологии шейки матки (полип, опухоль шейки матки и др.).

▲ Данные влагалищного исследования. При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируется мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании — в переднем или одном из боковых сводов.

В том случае если канал шейки матки проходим, то при полном предлежании плаценты весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью, а пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарную ткань и плодные оболочки, то это свидетельствует о частичном (неполном) предлежании плаценты. При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание шероховатость плодных оболочек. Следует всегда учитывать опасность развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях предлежания плаценты. В этой связи при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование допустимо только в условиях развернутой операционной. Выполняют его максимально бережно, с соблюдением правил асептики и антисептики, не форсируя, при полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и к операции (катетер в вене).

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размер, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о «миграции плаценты».

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить вообще не следует. Если под данным УЗИ определяется неполное предлежание плаценты, то влагалищное исследование производить необходимо.

При низком расположении плаценты в III триместре беременности, ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.

О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева с величиной БПР головки плода.

При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16; 24—26 и в 34—36 нед.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. При исследовании в основном используют стандартное продольное сканирование, но в ряде случаев для более четкой картины требуется получение изображения в косых сечениях. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева матки.

С помощью УЗИ возможно также и определение наличия ретроплацентарной гематомы при отслойке плаценты (в том случае, если не произошло излитие крови из полости матки). Эхографическая картина гематомы зависит от давности ее существования. В течение 1—2 сут гематома обычно представляет собой гипоэхогенное образование различных размеров с мелкодисперсной взвесью, которое располагается между стенкой матки и плацентой. Со 2—3-х суток гематома становится более эхогенной за счет повышения плотности кровяных сгустков. При этом границы гематомы становятся менее четкими. К 10—15-м суткам наряду с участками высокой эхоплотности в структуре гематомы появляются анэхогенные зоны, одновременно уменьшаются и размеры гематомы.

Определенного внимания заслуживает и оценка площади гематомы. Если участок отслойки занимает не более ¹/₄ площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более Уз площади плаценты, то чаще всего это приводит к смерти плода.