Глава 23. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Кровотечения во время беременности и в родах до настоящего времени продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем акушерской практики.

В структуре причин акушерских кровотечений ведущие позиции все чаще занимает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). В этом случае кровопотеря в сравнении с другими причинами характеризуется более значительным объемом, худшим прогнозом и требует более интенсивной помощи.

Вследствие более широкого применения современных методов подготовки организма к родам, регуляции родовой деятельности, адекватного обезболивания и применения эффективных утеротонических средств наметилась тенденция к уменьшению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Тем не менее гипотония матки пока еще остается среди ведущих причин акушерских кровотечений, что в первую очередь связано со структурными изменениями в миометрии на фоне хронического воспаления.

Успех борьбы с акушерскими кровотечениями во многом зависит от знания и понимания особенностей гемодинамики и изменений в системе гемостаза у беременных, рожениц и родильниц.

При беременности сердечно-сосудистая система функционирует с повышенной нагрузкой, что в немалой степени обусловлено увеличением на 25—50% ОЦК, и в первую очередь за счет нарастания объема плазмы.

За счет формирования маточно-плацентарного круга кровообращения, уменьшения резистентности сосудистого русла под воздействием эстрогенов и прогестерона на 5—15 мм рт. ст. снижается артериальное давление. Отмечается также и увеличение сердечного выброса, что обусловлено нарастанием ударного объема сердца и повышением ЧСС.

Во время родов происходят наибольшее увеличение ОЦК вследствие ускорения кровотока, выброса депонированной крови из печени и селезенки. В послеродовом периоде ОЦК снижается.

Происходящие изменения во время беременности касаются реологических свойств крови и системы гемостаза. За счет преобладания объема плазмы во время беременности над объемом эритроцитов до 30% снижается гематокритное число и уровень гемоглобина (до 110—120 г/л), что обусловливает снижение вязкости крови. В процессе развития беременности увеличивается количество фибриногена, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов, снижается антикоагулянтная активность крови, что в целом свидетельствует о нарастании активности свертывающей системы крови. Во время родов эти явления приобретают наиболее выраженный характер.

Изменения гемодинамики в системе гемостаза, варьируя в физиологических пределах, имеют адаптационную направленность, обеспечивая оптимальные условия для нормального течения беременности и родов.

Кровопотеря при неосложненных родах составляет не более чем 0,5% от массы тела (250— 400 мл) и не требует инфузионно-трансфузионной терапии.

Срыв адаптационно-компенсаторных реакций может происходить при различных экстрагенитальных заболеваниях, гестозе, анемии, аномальном течении родов. В этих случаях исходно отмечается гиповолемия, снижение ОЦК, нарушение гемостаза, тканевая гипоксия, нарушения КОС и водно-электролитного баланса. На этом фоне акушерские кровотечения отличаются внезапностью и массивностью. Для кровотечений во время беременности и в родах характерным является дефицит ОЦК и его несоответствие емкости сосудистого русла. Возникающей гипоксии сопутствуют нарушения окислительно-восстановительных процессов. При этом усугубляются обменные нарушения, расстройства водно-электролитного баланса, КОС, преимущественно поражаются ЦНС, почки, печень.

Частой предпосылкой акушерских кровотечений являются исходные нарушения системы гемостаза. В этом случае на фоне относительно небольшой кровопотери фаза гиперкоагуляции быстро сменяется фазой гипокоагуляции, что приводит к генерализованным кровотечениям с развитием ДВС-синдрома.

Успех лечения при акушерских кровотечениях во многом зависит от точности оценки кровопотери и адекватности ее восполнения по времени, темпу и объему при рациональном соотношении вводимых растворов и компонентов крови.