Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита
Гломерулонефрит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям с преимущественным поражением клубочков, вовлечением интерстициальной ткани и канальцев.
В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными симптомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипертензия и протеинурия.
Сходные симптомы:
• снижение функции почек;
• снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока;
• задержка натрия и воды в организме;
• повышенная гидрофильность тканей;
• увеличение проницаемости капилляров почек для белка;
• снижение онкотического давления плазмы;
• гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза:
• острое начало по типу аллергического состояния;
• нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигурия;
• массивная протеинурия (нефротическая форма гломерулонефрита);
• в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску).
Острый гломерулонефрит во время беременности развивается редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания.
Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и смешанная формы противопоказаны для беременных.
Хронический гломерулонефрит — формы:
• латентная;
• гипертоническая — самая тяжелая;
• смешанная;
• нефротическая (отечная).
Гипертоническая форма характеризуется:
• гипертензией;
• небольшими изменениями в моче:
— невысокая протеинурия;
— цилиндрурия — незначительная;
— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.
Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:
• гипертензия;
• неустойчивое артериальное давление;
• затем стабильная гипертензия;
• больше повышено систолическое артериальное давление;
• гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии;
• увеличение левого желудочка;
• акцент II тона на аорте;
• на глазном дне — сужение артерий;
• отеков нет;
• протеинурия редко превышает 1 г/л.
Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода.
Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хронического гломерулонефрита:
• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;
• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия;
• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть;
• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;
• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность);
• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга;
• даже при небольшой кровопотере (до 1 л) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;
• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);
• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;
• гестоз сопровождается анемией.
При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.
Прерывание беременности проводится путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопатического кровотечения.
В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе отека мозга.
При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции.
При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) необходима внутривенная инфузия белковых препаратов (СЗП, 20% раствор альбумина).
Необходимы препараты антиагрегантного действия (трентал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).
Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.
Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора («последняя капля», переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это могут быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с плохим обезболиванием, родостимуляцией), коагулопатия потребления, переходящая в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивной формы).
Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации введением коллоидов, кристаллоидов и растворов дек-страна в сочетании с сосудорасширяющими и антиагрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 50—400 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают.
При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.
На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил).
При выраженной анемии — переливание эритроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).
Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000000 КИЕ/сут, контрикал 60 000 АТрЕ/сут, гордокс).
Дата добавления: 2020-05-20; просмотров: 487;