Возможности медикаментозной профилактики гестоза. Предотвращение тяжелых форм

Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лечения с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразрешение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщины и ее ребенка.

Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты.

Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гестоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9%. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, артериальная гипотония, нарушение жирового обмена.

Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза.

Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить с 14—16-й недели вплоть до срока родоразрешения. Курс антиагрегантов и гепатопротекторов длится не менее 4 нед, других препаратов — 2—3 нед. После одного курса лечение можно повторить через 10—14 дней. В течение беременности — 3 курса.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфологические нарушения в плаценте.

Отсутствие коррекции предсуществующей патологии в эти сроки приводит к нарушению синтеза и баланса простагландинов прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного действия и простагландинов депрессорного, антиагрегантного и сосудорасширающего влияния.

♦ Антиагреганты

Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжение их кислородом в комплексе профилактической терапии используют трентал и/или курантил.

Эти препараты патогенетически обоснованы, так как обладают активным реологическим действием, улучшают микроциркуляцию, периферическое и мозговое кровообращение, снижают агрегацию тромбоцитов.

Таким образом, антиагреганты по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих гестозу.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капиллярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения прекапиллярных сфинктеров, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов. Назначают трентал (агапурин) по 10 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза.

Курантил (дипиридамол) относится к препаратам миотропного действия:

• снижает сопротивляемость сосудов;

• увеличивает объемную скорость кровотока, особенно в мелких артериях;

• оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов;

• улучшает микроциркуляцию. Выявлена его антивирусная активность (способствует синтезу интерферона).

При скрытой коронарной недостаточности препарат переносится плохо (!).

Препарат угнетает фосфатидилэстеразу и повышает цАМФ. Принимают курантил по 25 мг 2—3 раза. Курантил сочетают с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначают в дозе 50—75 мг/сут.

Препарат известен как ингибитор циклооксигеназы. В малых дозах подавляет синтез тромбоксана, поэтому обладает антиагрегантным эффектом.

Итак, к антиагрегантным препаратам, применяемым во время беременности для профилактики гестоза, относят:

• трентал (агапурин);

• курантил;

• ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в малых дозах.

♦ Антиоксиданты

• Токоферола ацетат (витамин Е). Назначают по 100—200 мг 1 раз в сутки в течение 2—3 нед.

• Глутаминовая кислота. Применяют по 0,25 г 3 раза в день.

• Витамин В₆ (пиридоксин). Вводят по 1,0 мл внутримышечно или назначают внутрь по 1 таблетке 1 раз в течение 2 нед. Витамин в больших количествах содержится в зернах злаков, бобовых культурах, бананах, мясе, рыбе, почках. Витамин В₆ регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот. При этом переход линолевой кислоты в арахидоновую, которая является предшественником синтеза простагландинов, возможен только при участии витамина В₆.

Антиоксиданты, так же как и антиагреганты, назначают при появлении соответствующих жалоб или при первых признаках начавшегося гестоза (гемоконцентрация, гиперкоагуляция).

Близкое к гепарину, но более мягкое действие токоферола ацетата сочетается с выраженным у него антиоксидантным эффектом. Токоферола ацетат, входя в структуру тромбоцитов, стабилизирует их биологические мембраны, участвует в синтезе простагландинов. При применении токоферола ацетата отмечается нормализация функции тромбоцитов, увеличение активности антитромбина III,антиоксидантной защиты.

Благоприятный эффект токоферола ацетата при сосудисто-тромбоцитарных нарушениях подтверждают данные о том, что гиперактивность тромбоцитов связана с действием свободных радикалов на фоне усиления ПОЛ. При назначении этого препарата происходит нормализация маточно-плацентарного кровотока.

Препарат сочетается с антиагрегантами (трентал, курантил).

Для нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарного звена целесообразно провести курс АТФ: 2,0 мл 1% раствора внутримышечно № 10. Препарат положительно влияет на тромбоциты, сосудистую стенку, улучшает мозговой кровоток.

Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов при гестозе:

• нормализуют ферменты антиоксидантной защиты;

• оказывают мембранстабилизирующее действие;

• активируют дыхательные ферменты;

• улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию;

• восстанавливают клубочковую фильтрацию в почках;

• повышают детоксикационную функцию печени, снижают холестаз, восстанавливают белково-синтетическую функцию;

• уменьшают токсико-метаболическое нарушение в системе мать — плацента — плод.

♦ Гепатопротекторы

Действие антиоксидантов во многом пересекается с мембранстабилизирующими препаратами и гепатопротекторами. Лучший — эссенциале форте, который назначают по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 3 нед.

Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, ее детоксикационную функцию, в комплексной и патогенетически обоснованной терапии важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Щадящий режим, сбалансированное питание и метаболическая терапия далеко не всегда приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния печени. Поэтому в лечении гестоза необходимо использование лекарственных средств с направленным действием на гепатоциты.

Гепатопротекторы (эссенциале форте, липоевая кислота) защищают паренхиму печени от токсичных продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы. Эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, улучшает метаболизм гепатоцитов и их регенерацию.

Одна капсула эссенциале форте содержит: эссенциальные фосфолипиды 300 мг, тиамина мононитрат 6 мг, рибофлавин 6 мг, никотинамид 30 мг, α-токоферола ацетат 6 мг, цианокобаламин 6 мкг, пиридоксина хлорид 6 мг.

Одна ампула эссенциале (5 мл) содержит: эссенциальные фосфолипиды 250 мг, пиридоксина гидрохлорид 2,5 мг, цианокобаламин 10 мкг, натрия-α-пантотенат 10 мкг, никотинамид 2,5 мг.

Липоевая кислота (липамид) улучшает окислительно-восстановительные процессы, играет важную роль в биоэнергетике гепатоцитов, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обмена, оказывает липотропный эффект.

Легален — препарат растительного происхождения, оказывает гепатопротекторное действие. Главная его ценность заключается в стимуляции синтеза рибосомной РНК — основного источника биосинтеза белка, необходимого для репаративных реакций. Имеются указания на то, что легалон уменьшает опасность ожирения печени, так как является сильным антиоксидантом.

Для защиты гепатоцитов от повышенного свободнорадикального перекисного окисления, для усиления антиоксидантной защиты используют значительные (5% — 5,0—10,0 мл) дозы аскорбиновой кислоты.

Антиоксиданты являются мощными ингибиторами ферментов, которые способствуют синтезу простациклина, поэтому они также улучшают микроциркуляцию, перфузию жизненно важных органов.