Доказательная медицина в отношении гестоза

С точки зрения доказательной медицины основные положения в диагностике гестоза следующие.

▲ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.

▲ Артериальное давление считают высоким во время беременности, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты:

• систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт. ст.;

• диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт. ст.;

• систолическое артериальное давление увеличилось на 30 мм рт. ст. или более;

• диастолическое артериальное давление увеличилось на 15 мм рт. ст. или более.

▲ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более).

▲ Ранняя диагностика повышения артериального давления — задача женской консультации.

▲ Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший.

♦ Патологические изменения мочи

▲ Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности:

• если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек;

• если в моче обнаружили белок, необходим бактериальный посев мочи;

• если в контрольном исследовании через 3 дня протеинурии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи;

• если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в суточной моче. Если у пациентки есть гематурия или уровень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо проконсультировать у нефролога и госпитализировать в стационар.

▲ В начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в группы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назначить лекарственную терапию.

♦ Другие лабораторные исследования

▲ Гематокритное число крови.

▲ Гемоглобин крови.

▲ АсАТ сыворотки крови.

▲ Количество тромбоцитов в крови.

▲ Содержание азота мочевины в крови.

▲ Гематокритное число может возрасти в связи со сгущением крови при преэклампсии.

▲ Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение содержания азота мочевины в крови отражают развитие в организме патологического процесса.

♦ Лечение повышенного артериального давления во время беременности

▲ Ограничение потребления поваренной соли и соблюдение режима с достаточным отдыхом.

▲ Лекарственную терапию назначают при повышении диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.

▲ При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарственные препараты часто назначают уже при более низких значениях артериального давления.

▲ Лечение назначают после консультации со специалистом.

Ни один из методов лечения не способствует увеличению кровотока у плода.

Значительное снижение артериального давления может нарушить кровообращение в матке. Назначаемый лекарственный препарат должен быть безопасен в отношении плода.

▲ Лабеталол (α-, β-адреноблокатор) обычно используют по 100—400 мг 3 раза в сутки.

▲ Можно назначить β-адреноблокаторы с внутренней адреномиметической активностью — нифедипин, клонидин, верапамил или празозин.

▲ Следует избегать назначения ингибиторов АПФ, диуретиков, резерпина и диазоксида.

▲ Беременным из группы высокого риска по развитию гестационной артериальной гипертензии может быть полезен дополнительный прием препаратов кальция.

♦ Профилактика преэклампсии

▲ Назначение беременным из группы риска малых доз ацетилсалициловой кислоты (50— 75 мг/сут), начиная с конца I триместра беременности (12 нед и позже), может улучшить прогноз для плода.

♦ Основные положения доказательной медицины из раздела «Беременность и артериальное давление»

Наиболее важная цель наблюдения за женщиной во время беременности — как можно более раннее выявление преэклампсии (гестоза).

▲ Необходимо внимательно следить за течением артериальной гипертензии, вызванной беременностью.

▲ Артериальная гипертензия во время беременности — основная причина материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности.

▲ Следует тщательно наблюдать за течением беременности женщины с предшествующей артериальной гипертензией в анамнезе.

▲ У женщин с артериальной гипертензией в анамнезе и развитием сочетанной формы преэклампсии (гестоза) при второй и последующей беременностях риск перинатальной смерти достоверно выше, чем у первобеременных с преэклампсией, возникшей без предшествующей артериальной гипертензии.

▲ Артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт. ст., или увеличение систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. либо диастолического артериального давления на 15 мм рт. ст. называют повышенным артериальным давлением во время беременности.

▲ При диагностировании высокого артериального давления до беременности или до 20-й недели беременности артериальную гипертензию считают хронической.

▲ Гестационная артериальная гипертензия возникает только после 20-й недели беременности.

▲ Понятие преэклампсии включает одновременно повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.

▲ Протеинурия 0,3 г/сут может возникать при нормальном течении беременности; для подтверждения диагноза преэклампсии протеинурия должна составить 0,5 г/сут.

▲ В начальной стадии развития преэклампсии (синоним — гестоз) изменения в почках могут еще отсутствовать и артериальная гипертензия может не сопровождаться протеинурией.

▲ Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии протеинурии после 20-й недели беременности.

♦ Другие разделы доказательной медицины

▲ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность находится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до беременности.

▲ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня.

▲ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается.

▲ Эти физиологические изменения врач женской консультации может неправильно интерпретировать.

▲ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности.

▲ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени.

▲ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отдыха, для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины.

▲ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем артериального давления, когда оно превышает 140/90 мм рт. ст., а также у женщин из группы риска.

▲ Во II триместре беременности повышение диастолического давления более 85 мм рт. ст. расценивают как фактор риска.

▲ Повышение артериального давления в ночное время увеличивает степень риска.

▲ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития преэклампсии.

▲ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком велик!).