Организация помощи беременным, роженицам и родильницам с заболеваниями почек.

К числу экстрагенитальных заболеваний, наиболее часто встречающихся у беременных, относятся болезни почек, в первую очередь — пиелонефрит (примерно 10—12%). "

В большинстве случаев беременность отрицательно сказывается на течении почечной патологии. Исходя из этого, беременные с почечной патологией должны находиться под динамическим наблюдением терапевта и акушера-гинеколога и им требуется консультативный осмотр уролога (нефролога), окулиста и врачей другого профиля.

Для решения вопроса о допустимости продолжения беременности или ее прерывания, а также для госпитализации в период обострения почечной патологии, ухудшения ее течения, бессимптомной бактериурии и лейкоцитурии, не поддающейся амбулаторному лечению, целесообразно использовать профильный терапевтический (нефрологический или урологический) стационар как специализированный. При таких видах патологии, как начинающийся поздний гестоз беременных, угроза невынашивания, гипотрофия плода (при появлении начальных его признаков) и др., беременные подлежат госпитализации в акушерский стационар, при котором следует организовывать специализированный консультативный прием.

Беременные с почечной патологией нуждаются в дородовой госпитализации в акушерский стационар в 37—38 нед беременности для подготовки к предстоящим родам и разработки плана их ведения.

Особенностью структуры данного акушерского стационара является наличие большого числа коек в отделении патологии беременных (до 40— 50% коечного фонда).

Вопрос о госпитализации больных беременных в то или иное отделение (акушерского или неакушерского профиля) должен решаться в каждом случае исходя из интересов женщины с учетом местных условий. После родов этим женщинам показано динамическое наблюдение не только акушера-гинеколога, но и уролога или нефролога.

Организация помощи беременным, роженицам и родильницам при сахарном диабете.Во время беременности, как правило, резко ухудшается течение диабета. Преимущественно во II половине беременности при диабете часто наблюдаются тяжело протекающие гестозы, многоводие, пиелонефрит, преждевременное прерывание беременности. При родах у женщин, больных диабетом, нередко отмечаются слабость родовой деятельности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Новорожденные этих женщин нуждаются в особом обследовании. Роды при сахарном диабете составляют 0,3—0,5% от общего числа родов.

В женской консультации необходимо уточнить диагноз заболевания, степень риска и решить вопрос о допустимости сохранения беременности.

При сохранении беременности у больной диабетом акушер-гинеколог составляет для нее индивидуальный план, согласованный с терапевтом и эндокринологом. Стационарная помощь данному контингенту больных должна осуществляться в квалифицированном специализированном учреждении. Накоплен положительный опыт по выделению специальных палат для данного контингента больных в крупных акушерских стационарах, входящих в состав многопрофильных больниц, имеющих эндокринологические отделения и соответствующую лабораторную службу.

Показания для госпитализации:

• при первом обращении в женскую консультацию для уточнения диагноза, возможности сохранения беременности, определения курса лечения, в том числе дозировки инсулина при продолжении беременности;

• в 22—24 нед беременности, когда нередко наступает декомпенсация диабета (что требует изменения доз инсулина и назначения соответствующего лечения), в эндокринологическое отделение или отделение патологии беременных с обязательной консультацией эндокринолога;

• в 30—32 нед беременности в акушерский стационар для обследования и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Срочная госпитализация показана при наступлении декомпенсации сахарного диабета, ухудшении состояния матери и (или) плода, а также при возникновении акушерской патологии.

Местные органы здравоохранения должны предоставлять акушерскому стационару возможность срочного перевода больного ребенка в соответствующее отделение детской больницы (отделение для недоношенных, неврологическое и др.).

Организация помощи беременным, роженицам и родильницам с инфекционными заболеваниями.Беременная, больная гриппом, при акушерской патологии, требующей пребывания в условиях акушерского стационара, подлежит госпитализации в обсервационное отделение такого стационара вне зависимости от срока беременности, где и принимают роды. При этом проводят мероприятия по предупреждению распространения инфекции.

Женщин, больных туберкулезом, при установлении у них беременности акушер-гинеколог женской консультации немедленно направляет в противотуберкулезный диспансер для уточнения диагноза заболевания и последующего решения вопроса о допустимости сохранения беременности.

Аборт у больной с активной формой туберкулеза обычно выполняет акушер-гинеколог в операционной противотуберкулезного стационара, а при отсутствии такой возможности — производят аборт в гинекологическом (для прерывания беременности) или общехирургическом отделении больницы при соответствующем соблюдении мер изоляции.

При сохранении беременности женщины, больные туберкулезом, находятся под динамическим наблюдением акушера-гинеколога, терапевта женской консультации или поликлиники (по месту жительства) и фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

Стационарная акушерская помощь больным туберкулезом местными органами здравоохранения может быть организована в системе противотуберкулезной больницы. Беременные и роженицы, не имеющие активной формы туберкулеза и не контактирующие с такими больными, могут быть госпитализированы в обсервационное отделение акушерского стационара (отдельная палата), а роженицы с активной формой туберкулеза (при невозможности госпитализации в туберкулезный стационар) — в родовые боксы акушерского отделения.

Ребенок такой матери сразу же после рождения должен быть от нее изолирован и в дальнейшем передан родственникам родильницы или переведен в соответствующее детское учреждение.

Беременных, страдающих вирусным гепатитом, госпитализируют в выделенные для них палаты (боксы) соответствующих отделений инфекционной больницы. Наблюдение, лечение и роды проводят совместно акушеры-гинекологи и врачи этих отделений.

Обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию — 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед). Определено приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г.

Организация помощи при невынашивании беременности.Частота невынашивания беременности составляет от 10 до 20% (отношение к общему числу беременностей — 10%, к числу желанных беременностей — 20%).

Система организации указанной амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает создание специализированных кабинетов (приемов) в составе крупных (на 8 акушерских участков и более) женских консультаций и в консультациях «Брак и семья» (центрах планирования семьи и репродукции) и при специализированных стационарах.

Специализированный кабинет по невынашиванию дополнительно оснащается гистерографом, тонусометром, аппаратом «Малыш».

На консультативный осмотр к врачу специализированного кабинета следует направлять:

• женщин, страдающих привычным невынашиванием в анамнезе;

• беременных с риском невынашивания, в отношении которых врач консультации нуждается в рекомендациях специалиста;

• женщин, у которых врач консультации не может выявить причину произошедшего преждевременного прерывания беременности.

При направлении в специализированный кабинет акушер-гинеколог предоставляет выписку, в которой указаны особенности анамнеза, данные проведенных диагностических и лечебных мероприятий, результаты лабораторных исследований и заключение терапевта, а при показаниях—и других специалистов. О необходимом перечне исследований, в том числе медико-генетического, врач специализированного кабинета информирует акушеров-гинекологов прикрепленного района.

Врач специализированного кабинета ведет консультативный прием по вопросам невынашивания, а также систематически наблюдает и лечит в основном беременных и небеременных с высоким потенциальным риском невынашивания, направленных к нему на консультацию.

Наиболее прогрессивной и практически оправдавшей себя формой организации специализированной стационарной помощи при невынашивании является объединение в единый комплекс акушерского и педиатрического стационарных подразделений с включением в него консультативного поликлинического центра.

Такое объединенное учреждение обязано предупреждать невынашивание беременности, рационально вести преждевременные роды, а также внедрять современные методы реанимации, выхаживания и лечения недоношенных новорожденных и их медицинскую реабилитацию (I, II этапы выхаживания).

Опыт работы специализированных стационаров показал, что среди всех акушерских коек на долю коек патологии беременных следует планировать до 50%. Они размещаются примерно поровну в двух отделениях, из которых одно предназначено для женщин с угрозой невынашивания беременности сроком до 28 нед, и второе — от 28 до 36 нед (включительно).

Профилактическая госпитализация женщин с риском невынашивания проводится в так называемые критические сроки: в 7—8 нед беременности, в 16 нед и 28 нед, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей.

В родовом блоке объединенного стационара должна быть палата интенсивного наблюдения.

Отделение для новорожденных в акушерской части данного объединения (I этап выхаживания) состоит из палат для детей с различной массой тела при рождении, что обеспечивает дифференцированное обслуживание новорожденных в зависимости от степени их недоношенности, а также для детей, нуждающихся в реанимации.

Во многих областных центрах и городах с населением более 500 тыс. организованы такие специализированные учреждения (родильные дома, объединенные с детскими учреждениями) для госпитализации беременных с угрозой невынашивания и преждевременными родами при сроке беременности 22—36 нед, а также созданы оптимальные условия для выхаживания родившихся детей с массой тела 500 г и более. Эти же функции могут также выполнять и перинатальные центры.

Особенность контингента обслуживаемых новорожденных диктует необходимость круглосуточного дежурства педиатров (неонатолога, реаниматолога), круглосуточного функционирования лабораторной службы, наличия специального оборудования (мониторы, аппараты для искусственной вентиляции легких, электроотсосы, специальные кувезы, оборудование и инструментарий для проведения инфузионной терапии и парентерального питания).

Круглосуточное дежурство педиатров предусматривают в штатах родильных домов, имеющих не менее 90 коек для новорожденных, средний медицинский персонал для недоношенных новорожденных — из расчета 1 круглосуточный пост на 4 указанные койки. Для выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела по усмотрению органов здравоохранения могут устанавливаться необходимые дополнительные должности медицинских сестер, вплоть до организации индивидуальных круглосуточных постов.

Госпитализации в специализированные по невынашиванию стационары подлежат в основном беременные:

• с признаками угрозы прерывания беременности, подтвержденными объективными методами (гистерография и др.);

• в критические сроки (о чем указывалось ранее) с профилактической целью;

• с преждевременно начавшейся родовой деятельностью.

Помощь беременным и роженицам с иммунологически конфликтной беременностью.Была организована и продолжает функционировать на отдельных территориях страны.

В настоящее время решение проблемы неблагоприятных исходов беременности и родов при данной патологии состоит в проведении специфической профилактики.

На тех территориях, где специализированная помощь не организована, женщины с иммуноконфликтной беременностью могут быть госпитализированы в один из высококвалифицированных стационаров, в котором обеспечены круглосуточная работа клинической лаборатории и наблюдение педиатра. Акушерские стационары должны иметь антирезус-иммуноглобулин, который вводится с профилактической целью неиммунизированным родильницам и женщинам после прерывания беременности.