Некоторые диагностические тесты при беременности с риском невынашивания.

Учитывая актуальность проблемы невынашивания беременности, обусловливающую высокую долю (75%) недоношенных в структуре перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в экономически развитых странах, в гравидограмму введена графа, отражающая изменение ХГ в динамике I триместра беременности и наблюдения за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности по шкале Бишопа (см. приложение 3).

Обследованию подлежат прежде всего беременные, имеющие медицинские факторы риска, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе независимо от их числа, гипертонус матки, многоводие, выявленные при ультразвуковом скрининге, клинические признаки угрозы прерывания беременности, инфекцию мочевых путей, опухоли матки, травматическую деформацию шейки матки, нарушение менструального цикла, бесплодие в анамнезе.

По нашим данным, симптомы угрозы прерывания беременности диагностированы у 28,3% женщин популяционной группы, в том числе у 21,8% при ультразвуковом скрининге установлен гипертонус матки, подтвержденный другими методами исследования. У беременных в возрасте 35 лет и старше частота данной патологии в 3 раза выше, чем у женщин 20—29 лет, что, по-видимому, связано с большим числом абортов в анамнезе по мере увеличения их фертильного возраста. Научные исследования и клинический опыт заставили пересмотреть подход к сохранению беременности при угрозе выкидыша в ранние сроки гестации, поскольку известно, что до 60—70% ранних элиминаций эмбриона обусловлено аномалиями его формирования или патогенетическими факторами матери, требующими ее подготовки вне периода беременности.

Мультифакторный генез невынашивания обусловливает расширенный спектр первоначального обследования беременных группы риска для выяснения причины невынашивания. Поэтому, помимо общепринятого рутинного обследования, в обязательном порядке должны быть проведены бактериологический посев на флору из канала шейки матки, гемостазиограмма, анализ мочи на 17-КС и при возможности анализ на вирусурию. Контроль за состоянием шейки матки в динамике беременности осуществляется в сроки 12—24 нед. Обследование позволяет диагностировать возможные этиологические факторы невынашивания беременности, к которым относятся чаще всего бактериально-вирусная инфекция половых путей, истмико-цервикальная недостаточность, врожденные аномалии и синехии, матки, гиперандрогения, аутоиммунные нарушения (волчаночный антикоагулянт и антитела к ХГ).

Дальнейшее наблюдение, обследование и лечение проводятся в зависимости от предполагаемого генеза невынашивания беременности.

Для объективной оценки тонуса матки рекомендуется использовать тонусометрию, для чего применяют специальный прибор тонусометр. Тонус матки измеряют в положении беременной на спине, прибор устанавливают на передней брюшной стенке в области тела матки. Глубину погружения в стенку матки цилиндра с эталонной массой отмечают на измерительной шкале в условных единицах. Показатель более 7 условных единиц рассматривается как признак повышенного тонуса матки. Опыт показывает, что у 58% беременных с субъективными жалобами на боли внизу живота выявлена повышенная активность миометрия, что позволяет рекомендовать этот метод как информативный в объективной диагностике угрозы прерывания беременности. В более поздние сроки беременности для выявления повышенной сократительной деятельности матки используют гистерографию.

После 12 нед беременности женщинам с угрозой ее прерывания рекомендуется контроль за состоянием шейки матки и ее канала каждые 2 нед. Для этого шейку матки осторожно осматривают в зеркалах с целью выявления симптома «зрачка» с последующей аккуратной пальпацией для оценки ее состояния, обращая особое внимание на размягчение и укорочение шейки даже при закрытом наружном зеве.

По данным обследования популяционной группы беременных, начинающаяся несостоятельность шейки матки выявлена у 20,7% пациенток с угрозой прерывания беременности, что позволило своевременно провести соответствующую коррекцию. Частота преждевременного прерывания беременности у женщин с риском ее невынашивания составила 16,8% по сравнению с аналогичными осложнениями, наблюдаемыми у 28,1% женщин, состоящих на учете в специализированном кабинете невынашивания беременности.

Вместе с тем клинический опыт показывает, что наиболее эффективным методом для благоприятного завершения беременности, которое наблюдается почти у 80% женщин с риском невынашивания, является их обследование и подготовка к предстоящему материнству вне беременности.

Использование некоторых представленных нами скрининговых тестов способствовало более раннему выявлению факторов риска и уточнению частоты и структуры осложнений беременности по сравнению с популяцией, наблюдающейся по общепринятым рутинным методам (табл. 1.6).

Таблица 1.6. Частота и структура отдельных видов акушерских осложнений в популяции беременных

Из табл. 1.6 видно, что при включении в систему наблюдения углубленных методов исследований возросло не только число выявленных осложнений беременности (0,87 на 1 беременную), но и частота угрозы ее прерывания, многоводия за счет доклинической функциональной диагностики. В то же время благодаря применению методов диагностики претоксикоза и ранних профилактических мероприятий несколько снизилась частота гестоза.

Оценка эффективности скрининг-программы наблюдения беременных и лечебно-оздоровительных мероприятий.В результате клинического и лабораторно-диагностического обследования беременных, привлечения к консультативным осмотрам смежных специалистов, а также наблюдения за дальнейшим течением антенатального периода изменяется количественное перераспределение динамических групп здоровья.

Если при первом рутинном скрининге популяции беременных группа Д1 составила 25,2%, Д2 — 19,3%, ДЗ — 55,5%, то с включением скрининговых тестов, расширенного диагностического и консультативного обследования численность групп Д1 и Д2 по мере прогрессирования беременности значительно сократилась, составив соответственно 9,0; 15,9 и 75,1%.

Перевод из первых двух групп в третью обусловлен преимущественно выявлением в группах Д1 и Д2 гипертензивных нарушений, почечных заболеваний, угрозы прерывания беременности, анемии. При этом одновременно сочетались заболевания и осложнения беременности у каждой третьей пациентки из группы Д1 и у ²/₃ в группе Д2, особенно в возрасте до 20 и старше 30 лет; а в группе ДЗ у 94,5% беременных — соматические заболевания и акушерские осложнения. Только 15% беременных в популяции сохранились в первых двух группах на протяжении всей беременности. Для них характерны молодой возраст (20—29 лет — 82,3%), низкая частота заболеваний в детстве, особенно хроническим тонзиллитом (10%), редкие ОРВИ, меньшее число абортов (в 2 раза) в анамнезе по сравнению с популяционной группой. В этой группе отсутствовали женщины с излишней массой тела, ее дефицит отмечен у 9,8% беременных (в 2 раза ниже, чем в популяционной группе), а прибавка массы тела соответствовала нормальным величинам. Можно предположить, что благодаря наличию определенного конституционального соматотипа и генотипа в совокупности с устойчивостью организма к различным соматическим заболеваниям у этих пациенток практически отсутствовали факторы риска на протяжении всей беременности.

Ранняя диагностика патологических состояний требует проведения соответствующих лечебно-профилактических, особенно социально-гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Социально-оздоровительные мероприятия включают прежде всего предоставление женщинам права трудоустройства.

Большое внимание необходимо уделять рациональному питанию беременных с учетом методических рекомендаций по лечебному питанию беременных при экстрагенитальной и акушерской патологии.

Советы по питанию целесообразно дифференцировать в зависимости от МПР беременных. Женщинам с дефицитом массы тела и низкой прибавкой ее во время беременности рекомендуется усиленное питание за счет увеличения дополнительных продуктов, богатых белками и углеводами, поскольку эта категория беременных представляет высокой риск для развития плода с низкой массой тела.

Эпидемиологические исследования, касающиеся причин ЗВУР плода, показали, что одним из многочисленных факторов является неполноценность питания. Установлено, что введение в пищевой рацион специальных добавок из рыбьего жира, включающих семейство полиненасыщенных жирных кислот (препараты эйконол, пикасол), фармакологический механизм которых заключается в непосредственном действии на фосфолипиды клеточных мембран тромбоцитов в сторону понижения их агрегации и уменьшения вязкости крови, способствует снижению частоты хронической плацентарной недостаточности и гипертензивных нарушений при беременности.

С целью профилактики хронической плацентарной недостаточности у беременных с риском ее развития рекомендуется длительный прием пикасола по 1 капсуле 4 раза в день с начала II триместра беременности в непрерывном режиме до родов.

Научными исследованиями сотрудников НЦ АГиП РАМН установлено, что питание беременных с гестозом характеризуется несбалансированностью рациона и снижением содержания белков, жиров и углеводов на 15; 12 и 25% соответственно.

Назначение беременным отечественного препарата — эйконола по 1 капсуле в день после еды в течение 30 дней при появлении признаков гестоза предотвращает тяжесть его последующего развития [Мурашко Л. Е. и др., 1996].

По данным С. И. Слепцовой (1992), среди беременных с риском невынашивания 53% имели низкий уровень и 4% — выраженный дефицит аскорбиновой кислоты в плазме крови на протяжении всего гестационного периода. Низкий уровень фолиевой кислоты выявлен у 77% женщин, при этом с увеличением срока беременности дефицит фолата возрастал. При определении содержания витамина В₁₂ в крови дефицит его также возрастал.

Интересно отметить, что прием гендевита улучшал витаминный статус при назначении его в первые недели беременности, тогда как при более позднем приеме его недостаточность сохранялась. В результате исследований было установлено, что в организме беременных наиболее низкий уровень имеет витамин В₆, показатель которого в 2,5 раза ниже нормы уже в I триместре беременности.

Исходя из этого, мы рекомендуем назначение поливитаминных препаратов по 1 драже 1—2 раза в день в течение всей беременности с ограничением в летнее время и увеличением до

3 драже в зимне-весеннее.

Фирмой «Меркле» (Австрия) создан поливитаминный препарат «Прегнавит» с минеральными добавками для беременных и кормящих матерей. Его дозировка соответствует современным рекомендациям «Немецкого общества по питанию» и

«Национального исследовательского совета США». Одна капсула содержит витамина А (ретинол) — 3000 ME, витамина D — 200 ME, витамина В, (тиамин) —1,5 мг, витамина В₂ (рибофлавин) — 2,5 мг, витамина В₆ (пиридоксин) — 5,0 мг, витамина В₁₂ (цианокобаламин) — 5,0 мг, никотинамида — 15,0 мг, витамина С (кислота аскорбиновая) — 75,0 мг, пантотената кальция — 10,0 мг, фолиевой кислоты — 0,75 мг, витамина Е (токоферола ацетат) — 10,0 мг, фумарата железа — 30,0 мг, безводного фосфата кальция — 250 мг. Следует принимать по 1 капсуле в день в течение I триместра, по 2 капсулы в день — в течение II и по 3 капсулы — в III триместре беременности. Препарат не имеет противопоказаний и высокоэффективен.

Поскольку к наиболее частому осложнению в период беременности относится анемия, частота которой среди беременных, по данным экспертов ВОЗ, колеблется от 15 до 90%, возникает необходимость в профилактике и своевременном устранении данной патологии. По данным Минздравсоцразвития РФ, частота анемии у беременных за последние 10 лет увеличилась в 6 раз. С профилактической и лечебной целью рекомендуется назначение антианемического препарата гипотардиферон (фирма «Робафарм», Швейцария), апробированного в НЦ АГиП РАМН с положительным эффектом.

Препарат содержит комбинацию сульфата железа, фолиевой и аскорбиновой кислоты, муко-протеозы, обеспечивающую биодоступность ионов железа при всасывании в желудочно-кишечном тракте.

В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ (1987) в комплекс терапии рекомендуется вводить препараты — коферменты, активизирующие углеводный и липидный обмен, схема применения которых видоизменена в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности НЦ АГиП РАМН.

I комплекс: кокарбоксилаза 100 мг внутримышечно 1 раз или бенфотиамин 0,01 г 3 раза в день, рибофлавин-мононуклеотид 1% 1 мл внутримышечно 1 раз в день, пантотенат кальция 0,1 г 3 раза в день или 20% — 2 мл внутримышечно 1 раз, липоевая кислота 0,025 г 3 раза в день или 0,5% — 4 мл внутримышечно 1 раз, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10% 1 мл внутримышечно.

II комплекс: рибоксин 0,2 г 3 раза в день или витамин В₁₂ 0,01% 1 мл 1 раз в день, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза в день, фолиевая кислота 0,001 г 3 раза в день, фитин 0,25 г 3 раза в день, оротат калия 0,5 г 3 раза в день, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10% 1 мл внутримышечно.

Указанные комплексы метаболической терапии назначают 10—12-дневными курсами через 3—4 нед на протяжении всей беременности.

При подготовке к беременности женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез, курсы метаболической терапии рекомендуется принимать ежемесячно с проведением I комплекса с 8—9-го по 13—14-й, а II комплекса с 15-го по 22-й день менструального цикла.

В систему оздоровительных мероприятий вводят специальную гимнастику для беременных.

Медицинские лечебно-профилактические мероприятия во многом обусловлены ранним выявлением заболеваний и осложнений беременности. Учитывая нежелательность применения обширного арсенала лекарственных средств, особенно в I триместре беременности, желательно использовать немедикаментозные методы лечения. Так, с этой целью в кабинете невынашивания беременности рекомендуется метод иглорефлексотерапии микроиглами, эффективность которого подтверждена имеющимся клиническим опытом в ряде учреждений. Лечение микроиглами следует комбинировать с терапией спазмолитическими препаратами и по показаниям с гормональными по общепринятым схемам под контролем вышеописанных тестов, в том числе ультразвукового сканирования.

По нашим данным, однократный курс иглотерапии в течение 2 нед был эффективным у 63,6% беременных, 2-кратный —у 20%, 3— 4-кратный — у 10,9%. Лечение микроиглами было неэффективным только у 5,4% беременных. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями у женщин с выкидышами в анамнезе, обусловленными ИЦН, а также при низком стоянии предлежащей части плода ко входу малого таза (во время динамического контроля за состоянием шейки матки) использовали влагалищный пессарий Годжа с одномоментной антисептической его обработкой через 10—12 дней. В результате наблюдений установлено, что с применением микроиглотерапии и пессариев потребность в хирургической коррекции ИЦН снизилась с 7,2 до 2%, т. е. в 4,5 раза.

В настоящее время в тактику ведения беременных высокого риска перинатальной патологии начинают внедряться медикаментозные средства целенаправленного профилактического характера. Так, плацебоконтролируемые исследования, проведенные недавно в НЦ АГиП РАМН, позволили считать, что профилактическое назначение аспирина в дозе 60 мг/сут ежедневно, начиная со II триместра беременности до родов, женщинам с риском развития гестоза или хронической плацентарной недостаточности играет большую роль в снижении данной патологии.

Индикатором положительного терапевтического эффекта может служить наблюдение за ВСДМ по данным гравидограммы.

Экстрагенитальные заболевания лечат по общепринятым методикам, однако в практике следует широко использовать фитотерапию.

Профилактические мероприятия и лечение беременных как в амбулаторных, так и в стационарных условиях позволяют увеличить численность динамических групп здоровых и практически здоровых пациенток к концу беременности до 41,3%, что достигается за счет эффективного лечения анемии, угрозы прерывания беременности, бактериурии, нормализации показателей состояния плода после курса метаболической терапии. Наиболее высок показатель оздоровления беременных в возрастной группе 20—29 лет, особенно 20—24 лет. Однако следует отметить, что группа здоровых беременных в их популяции составляет не более 12,3%.

Эффективность предложенной программы наблюдения по сравнению с общепринятой оценивают по исходу беременности и родов. Как показывают результаты исследований, при внедрении современной скрининг-программы в деятельность женских консультаций число преждевременных родов удается снизить в 1,5 раза по сравнению с традиционной системой наблюдения беременных, при этом в их структуре число родов в 36—37 нед увеличивается до 67% против 42,5%.

Разработанная антенатальная программа наблюдений женщин, тактика своевременного и адекватного родоразрешения способствуют улучшению исхода беременности и родов для плода и новорожденного, что позволяет уменьшить в 1,5 раза рождение детей с гипотрофией и показатели заболеваемости новорожденных.

При анализе причин случаев перинатальной смерти после внедрения скрининг-программы в деятельность женской консультации установлено, что в ее структуре показатель антенатальных потерь снижается в 2 раза (2,4%о против 5,5%о) с одновременным уменьшением показателя интранатальной смерти детей.

Особую значимость приобретают причины, обусловленные эндокринной патологией матери, которая в сочетании с угрозой невынашивания приводит к плацентарной недостаточности.

Внедрение системы динамического наблюдения беременных с контрольными тестами слежения за состоянием плода позволяет снизить перинатальную смертность до 10%> и менее в районе деятельности женской консультации.

Стратегия антенатальной помощи в условиях реформируемого здравоохранения и медицинского страхования должна заключаться в использовании научно обоснованных стандартов при обследовании и лечении беременных, включая современные технологические возможности.