Лечебно-профилактическая помощь беременным

Акушер-гинеколог совместно с акушеркой осуществляет лечебно-профилактическую работу на закрепленном за ним акушерско-гинекологическом участке на приеме, оказывает помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию или отказываются от госпитализации.

Врач посещает больную по вызову в день вызова, а при необходимости срочного осмотра — немедленно после посещения делает соответствующие записи в «Книге записи вызова врача на дом», «Медицинской карте амбулаторного больного» либо в «Индивидуальной карте беременной и родильницы».

Лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера по назначению врача выполняет на дому средний медицинский персонал (акушерка, лаборантка и др.).

В женской консультации предусмотрены кабинеты: регистратура, для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, психопрофилактической подготовки к родам, манипуляционный, главного врача и старшей медицинской сестры, функциональной диагностики, физиотерапевтический. В консультациях на 8 участков и более имеются кабинеты: социально-правовой, для приема терапевтом, венерологом, стоматологом. Если женские консультации входят в состав поликлиники или МСЧ, то три последних кабинета являются общими для всего населения.

В городах (в крупных городах в районах) одна из консультаций, лучшая по организационным формам работы и показателям деятельности, выделяется как «базовая».

Сеть женских консультаций позволяет практически всем беременным находиться под наблюдением медицинского персонала. Эффективность активно проводимых в консультации мер по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода наиболее высока, если их начинают на ранних сроках беременности.

Ранняя постановка на учет беременной в женской консультации помогает более правильно определить дородовой отпуск, способствует снижению показателей недонашиваемости, мертворождаемости, ранней неонатальной, материнской смертности. Своевременное обращение беременной в женскую консультацию позволяет провести ей полный объем обязательных исследований.

Для патронажа отбирают карты не явившихся в назначенный срок женщин. Патронаж на дому проводят по назначению врача. Для полноценного патронажа на дому акушерка берет с собой тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп и пробирки для кипячения мочи.

Результаты патронажного посещения акушерка, а в некоторых случаях акушер-гинеколог заносит в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

В здравоохранение, как и в другие отрасли непроизводственной сферы, внедрены новые формы хозяйствования с учетом экономических методов управления, предусматривающих переход от отраслевого к преимущественно территориальному принципу управления здравоохранением. Структура сети учреждений определяется вышестоящим органом управления, в своей деятельности учреждения руководствуются законом РСФСР «О предприятиях и предпринимательской деятельности» (25.12.90 г.). Основными источниками финансирования служат средства бюджета, медицинского страхования, договора от выполнения сверхнормативных услуг, платные услуги дополнительных заказов, сэкономленных в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, добровольных взносов предприятий, учреждений, кооперативов и граждан. Средства, полученные от всех источников, образуют единый фонд территориального медицинского объединения. Бюджетное финансирование осуществляют по нормативам в расчете на 1 жителя в год. Амбулаторные учреждения ведут расчеты со стационарами, диагностическими центрами и другими учреждениями по договорам. Для оценки объема и качества деятельности разрабатываются специальные стандарты. Штатное расписание формирует руководитель учреждения с учетом планового объема работ и установленных цен. Качество работы оценивают по основным показателям здоровья населения.

Индивидуальная работа врача и среднего медицинского персонала по гигиеническому воспитанию пациенток.Осуществляется как в самой консультации, так и вне ее (на территории закрепленного района) и строится на соблюдении принципа участкового обслуживания женщин. Основная цель санитарно-просветительной работы среди беременных, рожениц и родильниц — повышение у них санитарной культуры и воспитание ответственного отношения не только к своему здоровью, но и будущего ребенка; обучение правилам вскармливания и ухода за новорожденным. Женщине разъясняется необходимость соблюдения гигиенических правил в различные сроки беременности, диеты, режима труда и отдыха, гигиены половой жизни, систематического медицинского наблюдения в женской консультации. Женщину знакомят с основами законодательства по охране материнства и детства.

Родильниц знакомят с правилами личной гигиены после родов, ухода за молочными железами, режимом питания, домашнего труда, обучают правилам вскармливания и ухода за ребенком.

Задачей санитарного просвещения среди гинекологических больных является воспитание у женщин сознательного выполнения ими назначенного обследования, режима лечения для быстрейшего и полного выздоровления. Женщину необходимо познакомить с особенностями течения ее заболевания. Женщину, обратившуюся в консультацию за получением направления в стационар для искусственного прерывания беременности (а в отдельных случаях ее мужа или родственников), прежде всего следует убедить в необходимости серьезного отношения к данной операции и разъяснить вред и опасность искусственного прерывания беременности.

Основная задача санитарного просвещения в отношении здоровых небеременных состоит в сохранении их здоровья, предупреждении гинекологических и других заболеваний.

Наиболее распространенными методами санитарного просвещения являются индивидуальные и групповые беседы на приеме у врача (в основном с беременными); занятия в «Школе материнства» (с 15—16 нед беременности); физио-психологическая профилактическая подготовка к родам (32—34 нед беременности). Для будущих отцов организуются занятия по программе «Школа отцов». В ряде учреждений практикуются совместные занятия беременных и их мужей. При проведении данной работы широко используются наглядные, печатные и другие средства (брошюры, санитарные бюллетени, ящики вопросов и ответов, плакаты, выставки и др.).

Известно, что в основе благоприятного исхода родов для матери и плода, профилактики заболеваемости новорожденного лежит правильная организация медицинской помощи беременной.

Сущность профилактики осложнений беременности и перинатальной патологии заключается в том, чтобы создать беременной такие социально-гигиенические условия, которые давали бы возможность сохранить ее здоровье и благоприятно развиваться плоду.

В настоящее время на ранний учет в женскую консультацию (до 3 мес беременности) становится почти 73% беременных; в городах этот показатель несколько выше, чем на селе, что во многом зависит от авторитета женской консультации среди населения, объема и качества санитарно-просветительной работы.

Несмотря на изменение в федеральном законе, предусматривающее введение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности (до 12 нед), в размере минимальной оплаты труда вместо 50% от нее ранее, число таких обращений возрастает медленно.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и генеративной функций.

При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегалии, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

При первом осмотре беременной прежде всего оценивают характер ее телосложения, обращая особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной (принятой за 100%) на 15—20% и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела — 100), таблицы максимально нормальной массы тела (табл. 1.2) или таблицы идеальной массы тела (табл. 1.3), а также массоростовой показатель — МРП (масса тела, кг/рост, см х 100, норма в пределах 35—41%) или индекс Кетле (масса тела, кг/рост, м², норма для женщин в пределах 18-22).

Таблица 1.2. Исчисление максимально нормальной массы тела (в кг) в зависимости от роста и возраста женщин при нормальном телосложении [Егоров М. Н., Левитский Л. М., 1964]

Таблица 1.3. Рекомендуемая масса тела для женщин 25—30 лет [Покровский А. А., 1964]

Примечание. Свыше 30 лет допускается увеличение массы тела по сравнению с данными приведенных таблиц от 2,5 до 5,0 кг.

Необходимо уточнить сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания.

При общем осмотре беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают сердце, легкие, пальпируют щитовидную железу и молочные железы для исключения патологических изменений, оценивают форму сосков, а затем после общего проводят акушерский осмотр с измерением наружных размеров таза, диагональной конъюгаты, с последующим влагалищным исследованием и обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области шейки матки и влагалища внутреннее акушерское обследование осуществляют однократно, а частоту последующих исследований устанавливают по показаниям.

При исследовании размеров таза надо измерить пояснично-крестцовый ромб, что позволит уточнить форму таза беременной. При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной.

Первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализы крови на RW, ВИЧ, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, канала шейки матки, мочеиспускательного канала.

В настоящее время не вызывает сомнений вредное влияние на формирование перинатальной патологии таких заболеваний матери, как сифилис, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, генитальный герпес, ВИЧ-инфекция.

Учитывая возможности диагностических и перинатальных центров, функционирующих в настоящее время в большинстве регионов страны, в объем обследования беременных при первичном обращении рекомендуется включить исследование крови на гепатит В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.

По показаниям, особенно при уточнении срока беременности, проводится УЗИ матки (9— 11 нед). По данным отделения функциональной диагностики Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ошибка в определении срока гестации при физиологической беременности в I триместре составляет в среднем 2,3 дня. После осмотра акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение беременности дважды (после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 нед беременности). При первом посещении беременной терапевт оценивает состояние жизненно важных органов женщины и решает вопрос о сохранении беременности, а при наличии заболеваний — о совместном наблюдении с акушером-гинекологом. Перечень экстрагенитальных заболеваний беременных, требующих динамического наблюдения терапевтом, представлен в приложении 1.

При втором осмотре выявляют заболевания внутренних органов, обусловленные беременностью или возникшие самостоятельно, определяют необходимость не только госпитализации беременных по поводу этих заболеваний, но и учреждение для родоразрешения. Беременная должна быть осмотрена также стоматологом, окулистом, отоларингологом и по показаниям — другими специалистами.

Все данные анамнеза, жалобы, результаты клинического обследования заносят в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» с указанием соответствующих назначений, даты последующей явки и подписью врача. С каждой беременной проводят беседу о важности регулярного посещения врача консультации и выполнении всех советов и назначений.

Главным принципом динамического наблюдения беременных является дифференцированное их обслуживание, включающее медицинский контроль за состоянием здоровья женщины, течением беременности, развитием плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному пациенту».

Принадлежность беременной к той или иной группе динамического наблюдения определяют после клинического и лабораторно-диагностического обследования. При этом выделяются диспансерные группы здоровых или практически здоровых беременных (группы Д1 и Д2), к которым относятся женщины, не имеющие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а функциональные нарушения отдельных органов или систем не вызывают осложнений в течение всей беременности. Другая группа включает беременных с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологии, заслуживающих особого внимания при их наблюдении (ДЗ).

После пренатального скрининга, проводимого при первой явке в консультацию, выявляют беременных высокого риска (приложение 2) и направляют их на консультацию к специалистам. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Медицинские показания для прерывания беременности изложены в приказе МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью риска каждая беременная нуждается в дифференцированном плане ведения, включающем не только наблюдение за ее здоровьем, но и специальные методы, позволяющие оценить состояние ее плода. Для каждой беременной намечают индивидуальный план наблюдения, который заносится в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

Особое внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер шевеления, а также предполагаемую массу тела.

Для своевременной оценки отклонений от физиологического течения беременности и нормальных параметров развития плода целесообразно использовать гравидограмму (приложение 3). В комплексной оценке внутриутробного состояния плода большое значение имеет тест движений плода, который является простым скрининговым методом, проводимым самими беременными (приложение 4).

Порядок, частота наблюдения акушером-гинекологом и другими специалистами, объем лабораторно-диагностических исследований, характер лечебно-оздоровительных мероприятий и показания к госпитализации определены в приложении 5.

Консультативная помощь беременным может оказываться также в специализированных кабинетах крупных женских консультаций, специализированных стационарах, базах кафедр и НИИ. При этом возможно оказание платной медицинской помощи за право выбора врача, за расширение объема обследования, срочность анализов, предоставление комфортных условий при госпитализации в стационар и т. д.

Виды амбулаторной специализированной акушерской помощи определяются профилем патологии данного региона. Оправдали себя специализированные приемы по невынашиванию беременности и экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистая, сахарный диабет, заболевания почек, ряд инфекционных заболеваний и др.).

В связи со значительной долей в структуре заболеваемости и смертности детей с наследственной и врожденной патологией акушеры-гинекологи должны обращать внимание на выделение женщин в группы высокого риска данной патологии и рекомендовать медико-генетическое обследование.

В структуре перинатальной смертности пороки развития и наследственные заболевания постоянно занимают 2—3-е место. В популяции до 5% рожденных детей имеют врожденную патологию, поэтому каждый акушер-гинеколог должен быть знаком с показаниями для направления женщины на медико-генетическое исследование (приложение 6).

По показаниям беременная с акушерской патологией госпитализируется в отделение патологии беременных физиологического или специализированного акушерского стационара. При экстрагенитальной патологии она может быть госпитализирована до 20 нед беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение патологии беременных акушерского стационара. Беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией следует направлять на госпитализацию в специализированный акушерский стационар или в перинатальный центр, если таковой существует на данной административной территории для расширенного обследования, лечения или решения вопроса о пролонгировании беременности.

Мировая практика показывает, что при своевременной госпитализации в перинатальный центр 60—80% нарушений со стороны матери и плода можно стабилизировать, не доводя их до критического состояния, а 30—65% случаев смерти плода и новорожденного можно предотвратить.

Приказом МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» предусмотрен переход на критерии живорождения, включая, помимо дыхания и сердцебиения, пульсацию пуповины или произвольное движение мускулатуры. В связи с этим прерывание беременности при сроке 22—27 нед рассматривается как живорождение плода с регистрацией в случае его смерти в национальный показатель перинатальной смертности, если он прожил 168 ч и более. Женщин с прервавшейся беременностью при сроке 22— 27 нед целесообразно направлять в многопрофильные хорошо оснащенные больницы для оказания помощи живорожденному плоду. При наличии условий в женских консультациях могут быть развернуты дневные стационары для госпитализации беременных.

Для определения срока беременности при оформлении отпуска по беременности и родам врач руководствуется «Инструкцией по критериям определения беременности сроком 30 нед», а в случае многоплодной беременности в соответствии с федеральным законом № 131 от 24.11.96 г. предоставляется отпуск до родов с ^8 нед на 84 календарных дня и 110 после родов.

При сомнении в сроке беременности вопрос об отпуске решается консультативно с заведующим женской консультацией, отделением или другим врачом женской консультации.

Листки нетрудоспособности акушер-гинеколог выдает в соответствии с действующей инструкцией, и их регистрируют в «Книге регистрации листков нетрудоспособности». Учащимся для освобождения от занятий выдают справки с сохранением корешка в «Книге справок о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов и школ».

Оформляя декретный отпуск, врач разъясняет женщинам необходимость регулярного (не реже 1 раза в 7—10 дней) посещения консультации во время отпуска. В 30 нед (при многоплодной — в 28 нед) беременной выдается родовой сертификат.

В рекомендациях ВОЗ по перинатальной технологии потребности беременных рассматриваются как приоритетные в деятельности женских консультаций. Все они должны получать подробную информацию по уходу за будущим ребенком и состоянием своего здоровья.

Подготовка к родам и материнству проводится не только индивидуально, но и путем групповых занятий по физиопсихопрофилактике. Сложившиеся в настоящее время нелегкие социальные условия жизни делают необходимым усиление психологической поддержки беременным. Опрос женщин показал, что 45% беременных не имеют возможности выполнить все рекомендации врача, включая питание, 47% могут выполнить их частично. Все 100% беременных боятся предстоящих родов.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8—10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводятся в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений включает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10—12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке беременных к родам их не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях «Физическая и психическая подготовка беременных к родам» (1990).

Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью не более 15—20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких.

Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план «Школы материнства» включает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 — педиатра и 1 — юрисконсульта при его наличии.

Как правило, у женщин при беременности изменяется эмоциональное восприятие, они беспокоятся о благополучном развитии плода, боятся наступления родов, возникают сомнения относительно потери своей привлекательности для мужа и т. д.

Преодоление этих опасений и страхов зачастую осуществляется путем демонстрации беременной регрессивного поведения (т. е. возвращение к детскому поведению). Цель такого поведения преследует бессознательное желание женщины найти в окружающих защиту для преодоления боязни. Такую надежную опору беременная жена ищет прежде всего у мужа, которому необходимо знать, как нужно грамотно вести себя в этой ситуации и какую помощь можно оказать.

В настоящее время общепризнанно, что присутствие мужа во время родов жены оказывает положительное влияние на психологический комфорт роженицы, способствует более полному общению и глубокому эмоциональному восприятию родившегося малыша с первых минут его жизни, что отражается на всей последующей жизни ребенка и его отношении к родителям. Поэтому организация «Школ отцов» наряду с уже существующими «Школами материнства» в женских консультациях имеет важное значение в подготовке молодой семьи к рождению здорового потомства.

Для привлечения будущих отцов к занятиям в данных школах используется возможность посещения ими женских консультаций во время сопровождения беременных жен на занятия в «Школы материнства». Поэтому целесообразно проводить занятия с будущими отцами одновременно с обучением женщин по гигиене беременности, выделяя отдельное от них помещение.

Занятия в «Школах отцов» проводит врач или специально подготовленный средний медицинский работник.

Занятия носят групповой характер, объединяя одновременно 15—20 человек. Продолжительность каждого занятия не должна превышать 1 ч, поскольку это время считается продуктивным для усвоения материала слушателями.

Первое занятие с будущими отцами проводится в сроки, соответствующие I триместру беременности их жен. Такое раннее начало занятий с отцами обусловлено тем, что гигиенические знания отцов о течении беременности, о необходимости помощи и моральной поддержки жене на всем протяжении беременности окажутся наиболее эффективными в благоприятном ее исходе.

Второе занятие проводится в процессе беременности, а на третьем занятии с педиатром целесообразно присутствовать обоим родителям в сроки, близкие к родам, поскольку оно касается вопроса ухода за новорожденным.

В процессе проведения занятий желательно использовать различные наглядные пособия.

Для активного привлечения будущих отцов и матерей в «Школы» в женских консультациях нужно иметь информацию о программах и времени проведения занятий в виде объявлений или санитарных бюллетеней.

Учебный план и программа занятий в «Школе материнства» и «Школе отцов» представлены в приложениях 7 и 8.

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при оформлении отпуска по беременности и родам «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы». При отъезде беременной в другой город (село) врач разъясняет необходимость ее дальнейшего наблюдения у акушера-гинеколога. Врач консультации или другого учреждения, временно наблюдающий за такой беременной, должен записывать основные результаты осмотров и исследований в выданную ей ранее по месту жительства обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы и завести на нее «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В карту вносится номер родового сертификата (приложение 9).

Индивидуальные карты беременных хранят в кабинете акушера-гинеколога в картотеке по датам назначения последующего посещения.

В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт родивших, подлежащих патронажу женщин, госпитализированных беременных.

Улучшению преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов и педиатров по оказанию лечебно-профилактической помощи беременной и ее будущему ребенку, снижению лечебно-диагностических и организационно-тактических ошибок способствует создание акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. Принципы работы данных комплексов представлены в методических рекомендациях «Организационные и функциональные основы комплексного подхода к охране здоровья матери и ребенка в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса» (Иваново, 1987).