Рак ободочной кишки

Высокая заболеваемость раком ободочной кишки встречается в Канаде, Западной Европе, а низкая в Южной Америке, Африке, Японии. Чаще болеют женщины и люди в рационе питания, которых преобладают жиры, белки животного происхождения. Эти продукты увеличивают время транзита пищи по кишечнику с 2-3-х дней до 14 дней и более. Кроме того опухоли развиваются у лиц с 2-х моментным актом дефекации, страдающих запорами, нарушениями функции печени, оперированных на желчевыводящих путях. К предраковым заболеваниям относятся полипы, колиты.

Различают 3 клинические формы рак ободочной кишки:

1) токсико-анемическая (по типу дизентерии)

2)спастическая (по типу кишечной непроходимости)

3)бессимптомная (когда опухоль малого размера).

Клиника: На ранних этапах больные отмечают жалобы на общую слабость, снижение массы тела, повышение температуры. Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. При раке правой половины ободочной кишки, особенно слепой, преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией и анемией. При раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки наиболее характерными являются местные симптомы, связанные с кишечной непроходимостью.

На более поздних стадиях болезни появляются боли, схваткообразные, по типу кишечной колики, запоры, патологические примеси в кале, кровь, слизь. Периодически возникают поносы, которые по мере роста опухоли учащаются. Иногда испражнение принимают вид зловонной жидкой массы с видом мутных мясных помоев.

Диагностика

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости,
• Колоноскопия с биопсией,
• Лабораторное исследование крови, кала.

Лечение

Хирургическое – по принципу абластики проводиться резекция кишки с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов, брыжейки, забрюшинной клетчатки. Операция - левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия. При не операбельной опухоли - наложение двуствольного искусственного заднего прохода.

Лекция № 19. Тема: «Сестринский процесс при травмах и хирургических заболеваниях прямой кишки».

Прямая кишка представляет собой концевой отдел толстой кишки книзу от сигмовидной кишки до ануса (лат. anus), являясь окончанием пищеварительного тракта. Прямая кишка расположена в полости малого таза, начинается на уровне 3-го крестцового позвонка и заканчивается задним проходом в области промежности. Длина её 14—18 см, диаметр изменяется от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой её части, находящейся в середине кишки, далее прямая кишка снова сужается до размеров щели на уровне заднего прохода. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца — наружный сфинктер заднего прохода, перекрывающая анальное отверстие. На том же уровне имеется внутренний сфинктер заднего прохода. Оба сфинктера замыкают просвет кишки и удерживают в ней каловые массы.

Методы исследования заднего прохода и прямой кишки:

1. Осмотр ануса в положении на боку с приведенными к животу бедрами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине на гинекологическом кресле.

2. Пальцевое исследование, при натуживании больного недоступная опухоль приближается к пальцу.

3. Ректоскопия - осмотр нижней части прямой кишки с помощью ректального зеркала (аноскопия). Всю кишку и часть сигмовидной кишки можно рассмотреть с помощью ректоскопа (ректороманоскопия). Подготовка к РРС: очистительная клизма вечером и в день обследования, за 2 часа до РРС, или полное очищение кишечника при приеме препарата - фортранса.

4. Колоноскопия - гибким аппаратом волокнистой оптикой осматривается вся толстая кишка до илеоцекального отдела.

5. Ирригоскопия - R*-логическое исследование с бариевой клизмой.

6. Контрастная фистулография - для изучения свищевых ходов, открывающихся около ануса.

Геморрой - варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови.

Факторы, способствующие развитию геморроя:

1. Повышение в/брюшного давления (тяжелая физическая работа, длительное пребывание на ногах, длительное сидение, длительная ходьба, беременность).

2. 2-хмоментный акт дефекации.

3. Заболевания внутренних органов и органов малого таза.

4. Постоянный приём алкоголя, острой пищи.

Различают:

- наружный геморрой (узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу),

- внутренний (узлы - над сфинктером прямой кишки).

Клиника: в начале заболевания периодически появляются неприятные ощущения в заднем проходе, чувство дискомфорта, впечатление о наличие чего-то в прямой кишке. Давление, чувство тяжести, зуд в заднем проходе, общее состояние не страдает. В дальнейшем появляются выделения крови, боли, выпадение внутренних геморроидальных узлов. Кровь не смешана с каловыми массами, выделяется в виде капель, затем в виде струйки алого цвета с разбрызгиванием её по стенкам унитаза. Периодическое выделение крови не отражается на общем состоянии, но частые и обильные кровотечения приводят к анемии, нарушается общее состояние, трудоспособность. При профузных кровотечениях показана срочная хирургическая помощь в условиях стационара.

Осложнения:

- выпадение геморроидальных узлов,

- инфицирование,

- тромбоз геморроидальных узлов (становятся плотными, напряженными, цвет - багрово-синюшный, резкая боль, повышается t тела).

Лечение:

- регуляция стула с помощью диеты, богатой фруктами, овощами (свекла),

- сидячие ванны с КМпО4,

- венопротекторы (троксевазин, венорутон, детралекс),

- свечи (проктоседил, анузол, неоанузол, анестезол),

- при тромбозе - постельный режим, антикоагулянты, местно: ректальные свечи прокто-гливенол, проктоседил, мазь гепариновая.

- хирургическое лечение под м/а или наркозом - «геморроидэктомия». Предоперационная подготовка: очистительная клизма, бесшлаковая диета.

Трещина заднего прохода:

Причина: запор, понос, механические травмы, заболевания (глисты, острицы).

Клиника: боль при дефекации, капли крови на кале, на бумаге, кровь - алая. Объективно: на «6»-ти или «12»-ти часах - трещина щелевидной формы. Хроническая трещина с омозоленными краями. Стулобоязнь!

Лечение: - теплые ванны с КМпО4, восходящий душ, нормализация стула, спирт-новокаиновая блокада под контролем пальца, гидрокортизоновая мазь - местно 2 раза в сутки (2-3 недели).

- Хирургическое - «иссечение трещины».

Парапроктит -воспаление околопрямокишечной клетчатки, нередко с вовлечением в процесс стенок дистального отдела прямой кишки.

Причины: внедрение инфекции через слизистую оболочку прямой кишки при геморрое, запорах, трещине, или кожные покровы при травме.

Классификация:

по течению:

- острый,

- хронический,

- рецидивирующий,

По расположению:

- подкожный,

- подслизистый,

- ишиоректальный (седалищно-прямокишечный),

- пельвиоректальный (тазово-прямокишечный),

- ретроректальный.

Общие симптомы: t до 39-40 гр., расстройство сна, снижение работоспособности, потеря аппетита, в ОАК лейкоцитоз, СОЭ!.

Местные симптомы: боли в области заднего прохода и прямой кишки, усиливающиеся при дефекации. Нарушение дефекации (запор, понос), задержка мочеиспускания. Боли иррадиируют в нижнюю половину живота, бедра, половые органы. При осмотре: припухлость, гиперемия, резкая болезненность, при поверхностном расположении гнойника - флюктуация. При глубоком расположении боль локализуется внизу живота, позывы на дефекацию, мочеиспускание. Пальцевое исследование прямой кишки болезненное.

Лечение: вскрытие гнойника без промедления (консервативное лечение только в стадию серозной инфильтрации). При самопроизвольном вскрытии образуется свищ и развивается хронический рецидивирующий парапроктит.

Под м\а или наркоз. Вскрытие полулунным разрезом, ревизия гнойной полости, мазевые тампоны. В послеоперационном периоде: АБ, витамины, дезинтоксикационная терапия. Перевязки, ванночки с КМпО4, регуляция стула. Профилактика: гигиена промежности.

Рак прямой кишки.

Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Северной Америке, Западной Европе, низкий – в Южной Америке, Африке, Японии.В рационе питания населения стран с высоким уровнем заболеваемости преобладают рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, малой долей растительной клетчатки. К предраковым заболеваниям относятся хронический парапроктит, полипы, дивертикулы.Возраст. Риск развивающегося рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Большинство случаев заболевания наблюдается в возрастной группе 60-70 лет, в то время как заболевание в возрасте <50 лет без семейного анамнеза встречаются гораздо реже.

ФАКТОРЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА:

• Онкологический анамнез. Пациенты, у которых ранее был диагностирован рак толстой кишки и проведено соответствующее лечение, находятся в группе повышенного риска для заболевания раком толстой и прямой кишки в будущем. Женщины, перенесшие рак яичников, матки или молочной железы, также входят в группу повышенного риска по развитию колоректального рака.
• Наследственность. Наличие рака ободочной и прямой кишки у кровных родственников, особенно в возрасте <55 лет, или у нескольких родственников, значительно увеличивает риск развития заболевания. Семейный полипоз толстой кишки в случае отсутствия соответствующего лечения почти в 100 % случаев приводит к возрасту 40 лет к раку толстой кишки.
• Курение. Риск смерти от рака прямой или ободочной кишки выше у курящих пациентов, чем у некурящих. Полученные Американским Противораковым обществом (англ. American Cancer Society) данные свидетельствуют, что курящие женщины имеют на 40 % больший риск смерти от рака ободочной и прямой кишки, чем женщины, которые никогда не курили. Среди курящих мужчин этот показатель составляет 30 %.
• Диета. Исследования показывают, что повышенное содержание красного мяса в диете и малое употребление свежих фруктов, овощей, домашней птицы и рыбы увеличивает риск развития рака ободочной и прямой кишки. При этом люди, часто употребляющие рыбу, имеют меньший риск.
• Физическая активность. Физически активные люди имеют меньший риск развития рака ободочной и прямой кишки.
• Вирус. Носительство некоторых вирусов (таких как некоторые штаммы вируса папилломы человека) может быть связана с раком ободочной и прямой кишки и является облигатным предраковым состоянием для рака анального канала.
• Алкоголь. Употребление алкоголя, особенно в больших количествах, может быть фактором риска.
• Потребление витамина B6 обратно пропорционально связано с риском развития рака ободочной и прямой кишки

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM :

Символ Т содержит следующие градации:

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Тis — преинвазивная карцинома;
• Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;
• Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;
• Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.
• Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.

• NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
• N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет
• N1 — метастазы в 1ן регионарных лимфатических узлах
• N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

• М0 — без отдаленных метастазов
• М1 — с наличием отдаленных метастазов. Клиниеские симптомы: Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, определяется вздутие живота, особенно в левых отделах живота. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания. Решающее значение в диагностике имеют полноценное обследование у врача-специалиста и результаты исследования биопсийного и цитологического материала. Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки.

Основные типы операций на прямой кишке:

• передняя резекция прямой кишки с восстановлением её непрерывности путем наложения анастомоза (частичное удаление прямой кишки при расположении опухоли в её верхнем отделе);
• низкая передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза (практически полное удаление прямой кишки с сохранением анального жома при расположении опухоли выше 6 см от ануса).
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (полностью удаление прямой кишки и запирательного аппарата с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области);

Лекция № 20. Тема: «Сестринский процесс при синдроме нарушения мочеотделения»

Нарушение мочеотделения это многочисленная группа состояний и заболеваний в результате которых происходит нарушение мочевыделения (заболевания почек, мочевыводящих путей – мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала – уретры, предстательной железы).

Травмы почек.

и с другими. воздействие механического агента в сочета);

Первая помощь:

1. Придать пациенту удобное положение, лежа на здоровом боку или на животе с приподнятым головным концом.

2. При наличии раны - наложить асептическую повязку.

3.Холод на поясничную область.

4. По назначению врача - гемостатические средства (хлорид кальция, викасол).

5. Скорейшая доставка в ЛПУ хирургического профиля.

Травмы мочевого пузыря встречаются сравнительно редко. Причина - ДТП, сдавление тяжелыми предметами, падение с высоты. При этом чаще всего происходит перфорация стенки пузыря сломанными костями таза. Выделяют 2 вида разрывов мочевого пузыря: 1) внебрюшинный, вызван нарушением целостности тазовых костей,

2) внутрибрюшинный, возникает вследствие сильного прямого удара по передней брюшной стенке, особенно если мочевой пузырь переполнен, часто повреждается прямая кишка.

Симптомы: При внебрюшинном разрыве - сильные режущие боли внизу живота, ложные позывы на мочеиспускание, моча выделяется по каплям, гематурия. В околопузырной клетчатке появляются мочевые затёки, отек распространяется на промежность, мошонку и половые губы. Сопровождается развитием травматического шока.

При внутрибрюшинном разрыве в брюшную полость поступает моча, кровь, каловые массы, что приводит к развитию классической картины «острого живота».

Первая помощь при травме мочевого пузыря:

1.Обеспечить покой в положении «лягушки» (валик под колени) лежа на спине с приподнятым головным концом.

2. Наложить асептическую повязку при наличии раны.

3. Поместить холод на низ живота.

4. Согреть пострадавшего.

5. Ввести коагулянты по назначению врача.

6. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Воспалительные заболевания мочевых путей вызываются неспецифическими гноеродными бактериями: кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками. Микроорганизмы могут проникать в почки гематогенным путем из очагов воспаления, например у больных с ангиной, фурункулом, гнойной раной. Инфицирование может происходить восходящим путем из мочевого пузыря. Воспаление почечной лоханки и паренхимы называется пиелонефритом. К тяжелым формам пиелонефрита относятся апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки. Начало острое, температура тела повышается до 39-40 гр. С, с потрясающим ознобом, болями в поясничной области. При пальпации почка увеличена, напряжена и болезненна. В ОАМ - пиурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Лечение: при первичном пиелонефрите - консервативное, при тяжелых формах - оперативное, вплоть до удаления почки («нефрэктомия»).

Пионефроз- это конечная стадия пиелонефрита, при которой почечная ткань атрофируется и из почки образуется гнойный мешок. Общее состояние тяжелое, больные жалуются на боли в пояснице, головные боли, рвоту. В ОАМ - пиурия. Почка увеличена в размерах. В ОАК - снижение гемоглобина, значительное увеличение мочевины.

Лечение: хирургическое - «нефрэктомия».

Гидронефроз - патологическое состояние, развивающееся в результате нарушения оттока мочи, приводит к атрофии почечной паренхимы. В конечной стадии почка представляет собой тонкостенный мешок, заполненный мочой.

Причина: обтурация (закупорка) камнем, перегиб или рубцовые стриктуры (сужение) мочеточника, опухоли мочевого пузыря, увеличение размеров предстательной железы.

Лечение: хирургическое - «нефрэктомия».

Паранефрит - гнойное воспаление околопочечной клетчатки, возникающее в результате проникновения микробной флоры гематогенным, лимфогенным или контактным путем из паренхимы или лоханок.

Симптомы: Острое начало, высокая температура тела, ознобы, интоксикация, боли в поясничной области. Отмечается припухлость поясничной области, напряжение мышц и болезненность почки. Симптом Пастернацкого «+». При скоплении гноя определяется флюктуация.

Лечение: в начальных стадиях консервативное (тепло, АБ, сульфаниламидные препараты), в более поздних стадиях - широкое вскрытие и дренирование околопочечной клетчатки.

Мочекаменная болезнь (МКБ) - составляет 1 - 2 % урологической патологии. Чаще страдают мужчины в возрасте 25-50 лет. В основе болезни лежит процесс образования кристаллов солей мочевой (ураты), щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты) кислот. Из этих кристаллов потом формируются камни.

В зависимости от локализации камни бывают:

1) почечные (нефролитиаз),

2) мочеточниковые (уретеролитиаз),

3) мочевого пузыря (уролитиаз).

Предрасполагающие факторы:

§ жаркий климат,

§ нарушение обмена веществ,

§ однообразная диета (зелень, овощи, кофе),

§ вода с повышенным содержанием кальция,

§ инфицирование мочи,

§ инородные тела (сгустки крови, капли гноя) в мочевых путях,

§ сужение различных отделов мочевыводящей системы.

МКБ имеет 2 стадии: латентную и острую.

Ведущие симптомы латентной стадии: боль, дизурия, гематурия, пиурия, отхождение мочевых конкрементов. На фоне острого пиелонефрита - повышение температуры тела, недомогание, слабость, озноб, ноющая боль в поясничной области. Боли усиливаются при физической нагрузке, сотрясениях тела (во время бега, езды верхом, по неровной дороге).

Острая стадия характеризуется развитием приступа почечной колики: нестерпимая боль в поясничной области (справа или слева) с иррадиацией по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую область, внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы. Больные беспокойны, мечутся, не находят удобной позы (симптом «тигра в клетке»). Приступ длится от нескольких минут до суток и более. При закупорке мочеточника камнем - тошнота, рвота, задержка мочи, метеоризм. В ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, в ОАМ - гематурия, пиурия, бактериурия.

ПМП при приступе почечной колики:

1.Поместить тепло (грелку) на поясничную область или применить горячую ванну, душ.

2. Дать спазмолитики и анальгетики per os.

3. Дать выпить достаточное количество жидкости (чай, минеральная вода).

4. Ввести мочегонные препараты.

5. Транспортировать больного в ЛПУ.

! Все мероприятия проводятся при отсутствии симптомов «острого живота».

Принципы лечения МКБ:

1. Спазмолитики (баралгин, но-шпа, атропин).

2.Новокаиновые блокады.

3. АБ.

4. Большое количество жидкости.

5. После стабилизации состояния оперативное лечение - эндоурологическая операция или дистанционная «литотрипсия» (дробление камней).

При больших камнях и присоединении инфекции - «нефротомия» или «пиэлотомия».

6. Диета с учетом химического состава камней.

7. Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск).

Аденома предстательной железы- доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Самое распространенное заболевание мужчин. Причиной заболевание является нарушение баланса между мужскими и женскими половыми гормонами.

Симптомы: ранним симптомом является поллакиурия (затруднение мочеиспускания), затем присоединяется никтурия, рези при опорожнении мочевого пузыря, струя мочи становится тонкой. Появляется чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Если такое состояние длится несколько дней, то может развиться задержка мочи.

Лечение: на ранних стадия консервативное (гормоны), на поздних стадиях - «простатэктомия».

Задержка мочи - неспособность полностью освободить мочевой пузырь. Причины: недостаточность работы детрузора, из-за травмы позвоночника или брюшной полости; или обструкция уретры камнем или инородным телом, сдавление опухолью.

Симптомы: боль, дискомфорт внизу живота, чувство переполнения мочевого пузыря, невозможность опорожнить его.

ПМП при острой задержке мочи:

1. Придать удобное положение, лежа на спине с приподнятым головным концом.

2. Создать покой, отгородить пациента ширмой.

3.Применить рефлекторные методы (включить кран с водой, грелку на надлобковую область, дать выпить стакан воды).

4. При неэффективности - катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

5. При невозможности выполнить катетеризацию (разрыв уретры) необходимо сделать надлобковую пункцию мочевого пузыря.