ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ

Можно ли представленные здесь общеврачебные обязанности веде­ния больного, в том числе беседы с ним, связывать с понятием психоте­рапии? Нужно ли её при определённых обстоятельствах перекладывать на специалиста? Для беседы с тяжелобольным пациентом отделения ин­тенсивной терапии или для успокоения отчаявшегося больного раком пси­хиатр и психотерапевт как профессиональный утешитель некомпетентны.

Попытка врачей переложить на других свои обязанности приводит к обед­нению профессиональной врачебной деятельности. Желательно, чтобы общеврачебная обязанность в виде бесед и ведения больного не перекла­дывалась на представителей других профессий – психологов, психотера­певтов, священников и т.д. Лечащий тело больного врач является для него самым важным лицом, от которого он находится в самой сильной зависимости. На практике, однако, несомненно то, что врачи и меди­цинские сестры, постоянно испытывающие нехватку времени, вынуж­денные принимать срочные решения и проводить необходимые мероп­риятия, нуждаются также в сохранении определённой дистанции в отно­шении личности и эмоциональных реакций больного, чтобы иметь возможность выполнять свои обязанности. Установка на личностные и психологические параметры потребовала бы перестройки всего лечебно­го подхода. Чтобы реализовать такую перестройку, было рекомендовано создание так называемых групп Балинта. Это круг общения, состоящий из врачей, медицинских сестёр и обслуживающего персонала под руко­водством психотерапевта, в котором становится возможным с помощью специалиста, устанавливающего психологическую перспективу, разоб- ' раться в собственных эмоциональных реакциях. Нехватка времени, а часто и профессиональная позиция консультанта-психолога, который недоста­точно знаком с этой сферой деятельности, существенно осложняют дело.

Сначала необходимо установить хороший личный контакт с больным и закрепить эту связь. Необходимо рассказать ему в общих чертах о его болезни и состоянии, о возможностях лечения, а также об опасностях и трудностях, которые могут возникнуть. Причина того, что врач этого не делает, нередко заключается в его стремлении остаться при своей точке зрения, а не обсуждать её. Информированные больные будут по-своему оценивать правильность диагноза и лечения, а также качество врачебной деятельности. Что означает информированность для больного? В первуюочередь устранение или хотя бы ослабление чувства неопределённости. На практике это ведёт к тому, что сотрудничество с больным возрастает, преодолевается опасность изоляции, безнадёжности и сохраняется установка на повседневные нужды.

Так называемое просвещение больного, т.е. соответствующая инфор­мация о причинах его состояния, прогнозе, возможностях предстоящего лечения, стало сегодня психологически и юридически сложной пробле­мой. 50 лет назад правилом врача и официальным требованием было никогда не сообщать больному диагноз, например, при онкологическом заболевании, а сегодня врачи с гордостью сообщают: «Мы ему всё пол­ностью объяснили». Эти изменения, которые следует объяснять скорее духом времени, чем лучшим терапевтическим подходом, могут вызвать у многих больных душевное ожесточение. Больному следует сообщать толь­ко то, что он сможет понять и перенести; врач должен понимать, что и в какое время больной хочет и должен услышать, а что нет. Но легко ли это сделать, если состояние больного определяется остро возникшим заболеванием и настоятельной необходимостью срочного вмешательства? Что можно сказать 70-летнему мужчине, который после инфаркта мио­карда находится в шоке, испытывает боль и страх и должен готовиться к тромболитическому лечению? Что сказать ему о частоте мозговых и дру­гих кровоизлияний в его возрасте? Не будет ли бесчеловечно и неэтично сообщать ему об этом? В США, где нарастает лавина жалоб на врачей, возникла угроза полного разъяснения больному характера его болезни, что наряду с защитой врачей приведёт к обременению больных.

Сотрудничество больного с врачом, его готовность следовать всем предписаниям, его податливость зависят от той информации о его болезни, которую он получает от врача. Исследования, проведённые в США, и эмпирические наблюдения М. Davis (1968) пока­зывают, что удовлетворительное следование врачебным предписаниям, в частности, в отношении приёма медикаментов коррелирует с информированностью больного, кото­рая в свою очередь зависит от разъяснений врача. То же самое относится и к матерям: будут ли они выполнять предписания врача в отношении своих детей или нет. Наблюде­ния, проводимые в течение 30 лет, показывают, что большая часть врачей именно в отношении тяжелобольных с наличием угрозы их жизни склонна не давать им информа­цию. В связи с этим лишь 14% больных полностью информированы о целях клиническо­го обследования, 50% –не полностью, а остальные ничего об этом не знают [L. Ргааги А. Seligman, 1957]. Эта установка на сегодня, несомненно, не соответствует действительно­сти. Например, в упаковках медикаментов прилагаемая аннотация информирует боль­ных столь детально и юридически взвешенно, что это часто приводит к новым трудно­стям и отказу от лечения. Тем более для ряда больных настоятельно требуются целенап­равленные беседы, которые устраняют эти заботы и опасения.

Личная привязанность больного к определённой медицинской сест­ре, к врачу, который приходит в определённое время, очень важна имен­но в отделении интенсивной терапии, где обычно наблюдается частая смена персонала, что ставит под сомнение возможность прочных, дли­тельных и непрерывных отношений. Нередко в отделении работает только один врач, который приходит ежедневно в одно и то же время и имеет мало времени для беседы с больными. Он обладает малой информацией о больных, которые не знают сути своих проблем, но нуждаются в этом.

Врачи и медицинские сестры, которые занимаются тяжелобольными в отделениях интенсивной терапии, нуждаются в свою очередь в поддер­жке и общей ориентировке. Персонал таких отделений выполняет чётко дифференцированные задачи, т.е. каждый несёт ответственность за свой участок деятельности. Обычно в этих отделениях в группе сотрудников устанавливаются тесные связи. Общие тяжёлые обязанности'порождают доверие и групповую солидарность. Однако здесь имеется значительная текучесть персонала, так как работают там непостоянно. Конференции медицинских бригад с участием обслуживающего персонала, на которых обмениваются опытом, полезны как персоналу, так и (косвенно) боль­ным. Они не только улучшают обмен информацией, но и способствует изживанию конфликтов и противоречий. Разноречивая информация, получаемая от разных врачей, и расхождения в разъяснениях врачей по сравнению со сведениями медицинских сестёр оказывают очень небла­гоприятное влияние на больных.

ПСИХОСОМАТИКА РАКА
И ВРАЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ В ОТНОШЕНИИ НЕИЗЛЕЧИМЫХ БОЛЬНЫХ

Термином «рак» (карцинома, малигнома, неоплазма) обозначаются злокачественные формы клеточного роста или увеличение числа клеток, которое происходит автономно и обнаруживает деструктивно-инвазив-ный или метастатически распространяющийся рост.

Эпидемиология.Каждый третий человек заболевает, каждый пятый умирает от рака. Налицо очевидное абсолютное увеличение заболевае­мости. В будущем от рака будет умирать каждый четвёртый человек, если не будут найдены пути его профилактики и лечения. По новейшим на­блюдениям, нарастает заболеваемость не всеми формами рака и не у всего населения в равной мере, что может свидетельствовать о формиро­вании неких специальных защитных сил против заболевания. Это про­исходит не только вследствие увеличения продолжительности жизни, но и благодаря влиянию ряда известных и неизвестных факторов. Пораже­ние органов и виды клеток, подвергающихся раковому перерождению, имеют различия в зависимости от особенностей культуры и эпохи; обус­ловленность этих различий изучена лишь частично. Так, французы в Нормандии чаще заболевают раком органов пищеварения, что зависит от привычек в еде и питье (например, употребление кальвадоса). Далее по степени частоты следуют рак лёгких у мужчин, рак половых органов и молочной железы у женщин, рак кожи, онкологические заболевания кроветворной и лимфатической систем. Однако частота рака лёгких в отношении как заболеваемости, так и смертности во всех возрастных группах, в том числе и у женщин, возрастает. Даже у детей на втором месте после несчастных случаев по смертности стоит рак, особенно лей­козы и опухоли мозга.

Средняя продолжительность жизни у людей в странах Запада в 1850 г. составляла около 30 лет, через 100 лет – около 60 лет, а сейчас – около 70 лет. Вероятность заболевания раком повышается также с возрастом.

Этиология.Известен ряд «возбудителей» рака: физические (например, ионизирующее излучение) и химические (например, смолистые веще­ства при курении сигарет, способствующие возникновению рака брон­хов и мочевого пузыря, продукты обмена плесневых грибов – афлаток-сины, вызывающие рак печени) вредности, генетические факторы, которые участвуют в развитии некоторых форм рака, а также вирусы рака, которые могут интегрироваться в качестве паразитов в клетках. Кроме того, некоторые естественные или синтетические гормоны (например, стильбэстрол) могут оказывать провоцирующее развитие рака действие. Новый аспект для дискуссии возник после установления факта, что со­стояние иммунной системы человека влияет на усиление или ослабле­ние злокачественного роста. От уровня сопротивляемости собственной защитной системы организма зависит, переступят ли порог роста рако­вые клетки, которые возникли в организме и находятся в нём в латент­ном состоянии. У 36% мужчин, достигших 45 лет, имеются раковые клетки в предстательной железе, и они в последующие годы увеличиваются в числе и размерах. Возникнет ли у них впоследствии заболевание раком, зависит от ряда известных и неизвестных факторов. Иммуносупрессор-ное лечение при пересадках органов, которое понижает активность им­мунной системы, оказывает также канцерогенное влияние, так как ос­лабляет защитные силы организма и может способствовать возникнове­нию рака и раковому росту. Если принять концепцию о специфическом или неспецифическом снижении защитных сил под влиянием психичес­ких нагрузок, стрессов, то она может стать исходным пунктом психофизи­ологических гипотез и понимания многофакторной этиологии болезни.

Психофизиологические эксперименты с помощью онкогенных виру­сов Бипнера, участвующих в развитии рака молочной железы, проводи­лись на крысах. Инфицированные крысы, находившиеся в состоянии стресса, заболевали раком через 400 дней в 92% случаев, а животные контрольной группы, находившиеся в состоянии покоя, – только в 7%. D. Hoist (1991) сообщил об экспериментах на тупайях – млекопитаю­щих размером с белку, относящихся к семейству полуобезьян отряда приматов. Они обитают в Юго-Западной Азии, живут парами на терри­тории, которую ревностно охраняют от чужаков. Если в лаборатории в одну клетку поместить две мужские особи, то они начинают драться друг с другом и уже через несколько минут определяется победитель. Но не все самцы тупайи реагируют на ситуацию проигрыша одинаково. D. Hoist различает две группы проигравших: субдоминантные и субмиссивные. Субмиссивное животное производит на человека впечатление апатично­го, депрессивного. Оно забивается в угол клетки, не чистится, его шкур-ка становится растрёпанной. Редкие атаки победителя оно переносит без сопротивления. У этих животных кора надпочечников выделяет больше гормонов. Уже через 10 дней концентрация этих гормонов в крови повы-шается в 4 раза по сравнению с начальной. В результате мускулатура ослабевает, раны заживают хуже; сопротивляемость организма животно­го по отношению к возбудителям болезни, его иммунная система недо-статочны. Длительный «пассивный стресс» имеет следствием наруше-ния, возникающие на почве пониженной сопротивляемости организма, а также повышенную заболеваемость раком. Субмиссивные побеждён­ные животные всегда умирают через 2–3 нед. Субдоминантные животные реагируют повышенной активностью. Животное следит за действиями победителя и избегает возможного нападения или защищается. У него выделяется больше гормонов мозгового слоя надпочечников, сердцебие­ние усиливается, артериальное давление повышается. Высокий гормо­нальный уровень сохраняется и ночью, когда животное спит в своём убежище. Постепенно у него развиваются поражение сердечно-сосудис­той системы, повышение в 2 раза уровня холестерина в крови. Такой «активный стресс» постепенно повреждает сердечно-сосудистую систе­му. Но эти животные, как правило, живут лишь несколько недель. D. Hoist считает, что в обозримом будущем аналогичные данные можно будет получить у людей, поскольку социальные и психические факторы участвуют в формировании всех болезней цивилизации. Отчётливо вы­является тенденция к возобновлению концепции существования двух типов – А и В, описанных при заболевании сердечно-сосудистой систе­мы и повторно выделенных для характеристики переработки пациента­ми онкологического заболевания [L. Temoshok и В. Fox, 19841.

Психические и психосоциальные факторы.Современное понимание многофакторной обусловленности возникновения рака больше оставля­ет открытых вопросов, чем даёт на них ответов. Психосоматические ис­следования далеки от того, чтобы решить эту многопрофильную пробле­му. В потоке исследовательских проектов психосоматические исследова­ния по своему объёму и затратам стоят в конце. Однако тема «психика и рак» привлекает сейчас большое внимание общественности, тогда как раньше онкологическое заболевание было понятием, не связанным с личностью и жизненными обстоятельствами; этот процесс понимали как протекающий фатально, только как патологический процесс роста клеток.

Тщательно методически выполненное проспективное исследование было проведено R. Shekelle (1981). В течение 1957–1959 гг. соматически и с помощью психологических тестов (MMPI) были обследованы 2020 здоровых людей. Через 17 лет катамнестическим исследованием было охвачено 95% от исходного количества обследованных. Смертность от рака составила 4,1%. У заболевших раком выявлено, что при первичном обследовании у них были повышены показатели шкалы депрессии. Ре­зультат соответствовал случайной вероятности (Р < 0,001). Другие фак­торы риска (возраст, курение, злоупотребление алкоголем) существенно не различались. Депрессивные симптомы нельзя было объяснить сома-топсихическими проявлениями уже имевшегося, но ещё не диагности­рованного к моменту обследования рака: смертность в первое пятилетие была не столь велика, как в третье.

Влияют ли психические факторы на течение ракового заболевания? Американский онколог Rogentine (1979) наблюдал за больными с мела-номой II стадии с поражёнными лимфатическими узлами. Сначала боль­ные во время различных курсов соматического лечения были обследова­ны психологически в плане их «реакций приспособления». При этом с помощью опросника устанавливали, воспринимали ли больные заболевание как больший или меньший недуг, отвергали ли они его и эмоцио­нально обесценивали или проявляли сильные эмоциональные реакции.

Сильно эмоционально реагировавшие больные через год проявили меньшую склонность к рецидивам, чем реагировавшие путём отвергания и защиты, которые, казалось бы, приспосабливались к болезни без зат­руднений (Р < 0,001). Однако оказалось также, что для прогноза имеет значение число поражённых метастазами лимфатических узлов во II ста­дии болезни: при наличии более 7 поражённых узлов корреляция с реак­циями приспособления перестаёт быть очевидной. Некоторые авторы подчеркивают, что они не смогли найти биологического или психосома­тического объяснения этих связей с реакциями приспособления, в част­ности, в плане причинно-следственных связей.

L. Temoshok и В. Fox (1984) в дополнение к наблюдениям М. Friedman и R. Rosenman (1959) описали типы переработки меланомного заболева­ния А–С, которые различаются по качеству преодоления болезни (от А к С качество снижается). Обширные исследования (например, Temoshok и соавт., 1983) смогли, кроме прочего, показать, что больные с типом переработки С отличаются от остальных не только потерей времени пе­ред первым посещением, но и подавлением отрицательных эмоций («дис-форических эмоций»). И то и другое коррелировало со временем выжи­вания и/или частотой рецидивов.

В последнее время, особенно в связи с улучшением результатов лече­ния и в связи с этим с увеличением продолжительности жизни больных, стали больше уделять внимания проблемам качества жизни после онко­логического заболевания. Полученные данные пока служат лишь для создания гипотез и нуждаются в проверке с помощью проспективных исследований. Они свидетельствуют также о многих, отчасти неизбеж­ных методических погрешностях (например, проблемы подбора или от­сутствия контрольных групп, выпадения дат или ошибочные воспоми­нания) при ретроспективном опросе. По данным A. Sellschopp (1990), социальные факторы в отличие от психических (например, описанных как характерные для «раковой личности») имеют намного большее зна­чение для качества выживания, чем это считалось до сих пор (професси­ональная стабильность, постоянство взаимоотношений). В качестве си­туаций, вызывающих заболевание, у женщин с раком шейки матки в прогностических (т.е. посвященных оценке психических данных до ус­тановления диагноза, например, посредством биопсии) работах были описаны отягощающие жизнь изменения в результате смерти близкого человека или других потерь, пережитых в преддверии заболевания, а также реакции безнадёжности и полного отказа от своих интересов [A. Schmale и V. Iker, 1969]. Сходные ситуации описаны у женщин с раком молочной железы и у мужчин с раком бронхов. Эти гипотезы не подтверждены, однако, другими исследователями, которые не нашли у больных раком никакой разницы по сравнению с контролем в травмирующих событиях в преддверии болезни. В методическом плане следует иметь в виду, что достаточно часто имеют место предчувствие правильного диагноза рака и выраженная психическая реакция на это. В гинекологической клинике 2/3 женщин, опрошенных перед биопсией молочной железы, правильно определяли свой диагноз [Schwarz, 1985]. В процессе клинического на­блюдения и ухода за больными, перенесшими операцию по поводу рака молочной железы, у молодых женщин уже в детстве чаще отмечались трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи. По­казано, что у более молодых больных отчётливее проявляются психичес­кие и психосоциальные влияния [Н. Becker, 1979]. Все исследования жизненных трудностей, способствующих развитию болезни, затрудня­ются тем обстоятельством, что момент возникновение и линию развития заболевания, например рака молочной железы, пока определить невоз­можно [Fournier и соавт., цит. Н. Becker, 1979]. Часто указывают на то, что в соответствии с употребляемой шкалой оценок J. Holmes и R. Rahe многие события жизни могут рассматриваться и как следствие, и как предвестники заболевания. Предположение, что должна существовать связь между определёнными перегрузками и личностью больного, осно­вано на данных наблюдений за людьми в экстремальных ситуациях (в концлагерях, тюрьмах), у которых не было никаких указаний на повы­шенную частоту заболевания раком.

В рамках личности риска у женщин с предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев. Эти женщины обычно более приспособлены к жиз­ни и склонны к гармонии отношений. В прогностических исследовани­ях в то же время описана группа молодых женщин, склонных к экстре­мальным взрывам чувств (Greer и Morris). Сходные данные получены при раке бронхов, толстой кишки, лейкемиях и раке шейки матки. Жен­щинам, которые после обследования цитологическим методом Папани-колау 2 или 3 раза поступали в клинику для диагностического выскабли­вания полости матки, перед ознакомлением их с диагнозом предлагался тест Роршаха. У женщин, у которых диагностировался рак, отмечались сниженная способность к фантазированию с редуцированием ответов по поводу форм и цвета, уменьшенное число толкований образов, а в оп­росниках такие больные обнаруживали признаки, указывающие на разо­чарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стек­лянной стеной. Однако необходимо уточнить, не являются ли эти дан­ные соматопсихическим проявлением злокачественного соматического заболевания, которое манифестирует подпороговым депрессивным со­стоянием. Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы [Н. Becker, 1979], с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке лёг­кого [D. Kissen, 1966]. При этом возникает также вопрос, не объясняется ли ретроспективная негативная интерпретация собственной жизни влиянием трудного жизненного опыта и соматопсихическими проявлениями онкологического заболевания.

Умозрительные обобщения об альтернативном соматическом или пси­хическом регрессивном выборе в отношении рака или психоза основы­вались на факте низкой заболеваемости раком среди находящихся в ста­ционаре больных шизофренией и депрессиями. Вместе с тем указывает­ся на уменьшение потребления табака и выпадение этого фактора риска развития рака бронхов среди стационарных больных. Катамнестические наблюдения при депрессивных монополярных и биполярных психозах, когда больные годами находятся в состоянии безнадёжности и самоотре­чения, не обнаружили повышения заболеваемости раком через 30–40 лет [Т. Niemi и соавт., 1978].

Даже если рассматривать психологический фактор только как один из элементов, участвующих в многофакторной этиологии рака, нынешние методические трудности ещё столь велики, а имеющиеся данные столь противоречивы, что они требуют сдержанности в выводах относительно больных и их окружения.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против ле­чащих врачей в частности. Некоторые авторы [S. Nakagawa и Y. Ikemi, 1977] даже считают, что путём повышения внутренней сопротивляемос­ти и создания установки на активную борьбу можно оказать некоторым больным раком помощь. До сих пор имеется недостаточно указаний на продлевающее жизнь действие психотерапии в больших группах боль­ных раком. D. Spiegel и соавт. (1989) проспективно исследовали 2 груп­пы больных с метастазирующим раком молочной железы при проведе­нии групповой психотерапии. Больные группы исследования в течение года получали поддерживающую групповую терапию с тренингом само­гипноза для снятия болевых ощущений. Больные контрольной группы получали обычное онкологическое лечение. Через 10 лет из всех пациен­ток в живых остались только 3. Эпикризы остальных 83 больных показа­ли значительно бульшую продолжительность жизни (18 мес) в группе исследования по сравнению с контрольной группой. В обсуждении авто­ры особенно подчеркивают взаимную поддержку в группе больных с оди­наковыми заболеваниями, которая выражалась в особой форме восприя­тия и принятия болезни.

Следующая задача состоит в том, чтобы проследить психологическое значение вредных привычек как фактора риска. Вредящее здоровью и канцерогенное действие курения считается установленным, и тем самым на первый план выдвигается личность курильщика. Также установлена связь между запорами и раком толстой кишки, особенно у женщин, и поэтому возникает вопрос о ситуационной, сознательной или бессозна­тельной мотивации задержки стула.