ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Длительный опыт применения психотропных препаратов показал, что соблюдение правил дозирования и продуманное комбинирование препаратов позволяют в подавляющем большинстве случаев избежать серьезных осложнений. Вместе с тем уже с первых лет применения психотропных средств наблюдают хотя и редкие, но весьма грозные осложнения психофармакотерапии. Причиной их могут быть несоблюдение режима приема лекарственных средств, недопустимые их сочетания, резкая отмена лекарственных средств, дополнительные органические поражения мозга и, наконец, трудно предсказуемые токсико-аллерги-ческие реакции.

Злокачественный нейролептический синдром проявляется резким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, артериальной гипертензией или снижением АД, тахикардией, профузным потом, нарушением сознания. Поражение мышц (рабдомиолиз) сопровождается мышечной болью. При лабораторном исследовании обнаруживают повышение концентрации креатинина и креатинин-фосфокиназы, рост активности трансаминаз, лейкоцитоз, лимфопению, увеличение скорости оседания эритроцитов. Миоглобинемия, миоглобинурия создают угрозу почечной недостаточности.

Злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при приеме различных нейролептиков (иногда при их резкой отмене), но чаще его вызывают наиболее мощные средства (галоперидол, тио-проперазин). Более высокий риск возникновения данного осложнения отмечен у пациентов с органическим поражением ЦНС в анамнезе. На высокую вероятность злокачественного нейролептического синдрома указывают плохая переносимость лекарственных средств и выраженные явления паркинсонизма с первых дней приема препарата. При первом же подозрении на возникновение этого синдрома немедленно прекращают прием нейролептиков. Все усилия направляют на коррекцию водно-электролитного баланса, вводят солевые растворы, 5% глюкозу^*, плазму и плазмозаменяющие растворы, низкомолекулярный и высокомолекулярный декстраны. Для восстановления активности дофаминергической системы назначают бромокриптин (парлодел*), амантадин, препараты леводопы. Для предупреждения повреждения мышц используют миорелаксирующие средства (диазепам). При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, сопора,

комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считают также плазмафе-рез. Для предупреждения отека мозга назначают глюкокортикоиды, для профилактики тромбозов - гепарин натрия.

Злокачественная гипертермия иногда рассматривается как вариант злокачественного нейролептического синдрома. Однако она не сопровождается выраженными неврологическими расстройствами (нет мышечной ригидности и тремора). Приступы гипертермии нередко возникают на фоне лечения клозапином, в этом случае они могут проходить без специального лечения. При резкой гипертермии угрозу представляют метаболический ацидоз, гиперкалиемия и гипермагниемия, опасность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Серотониновый синдром был описан в последние годы в связи с введением в практику антидепрессантов, влияющих на серотониновый обмен (флуоксетина, пароксетина, циталопрама и др). Данные средства считаются весьма безопасными. Однако при их сочетании с ингибиторами МАО (ниаламидом*^э, моклобемидом), препаратами лития или трамадолом, а также при резком повышении дозы возможны учащение стула, накопление газов в кишечнике, появление беспокойства, мышечных подергиваний, профузного пота, тремора, нарушения координации движений. При отсутствии своевременной помощи тяжесть состояния нарастает, появляется хаотичное возбуждение, нарушается сознание, возникают сердечно-сосудистые расстройства, что может стать причиной смерти. Лечение состоит в немедленной отмене всех антидепрессантов и нейролептиков, введении транквилизаторов (диа-зепама), р-адреноблокаторов и ципрогептадина (перитола*). При повышении температуры тела проводят охлаждение льдом.

Холинолитический делирий может возникнуть при назначении больших доз средств с выраженным атропиноподобным действием. Таким эффектом обладают многие нейролептики (хлорпромазин, левомепро-мазин, клозапин), ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин), противопаркинсонические средства [тригексифенидил (циклодол^*), бипериден (акинетон^*), дифенгидрамин (димедрол^*)]. Появлению делирия способствуют перенесенные в прошлом травмы головы, злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость. На появление делирия указывают спутанность сознания, возбуждение, тревога, зрительные и слуховые галлюцинации. У всех больных отмечают расширение зрачков. Прогноз относительно благоприятен. При отмене всех холинолитических средств, назначении галантамина, про-зерина^*, или нейромидина^* и бензодиазепиновых транквилизаторов

происходит полное выздоровление. Нейролептики для лечения данного психоза использовать нельзя!

Острые аллергические реакции возможны при приеме любого лекарственно средства. Следует тщательно расспросить больного в приемном отделении и при поступлении в отделение о возникавших у него аллергических реакциях. Все важные сведения записывают на видном месте - на обложке истории болезни. Наибольшую опасность представляет отек Квинке, который проявляется резким покраснением лица и верхней половины тела, быстро нарастающим отеком, затруднением дыхания и глотания, потерей голоса, кашлем. Потеря сознания, коллапс, судороги могут указывать на возникновение анафилактического шока. Для купирования острой аллергической реакции вводят антиги-стаминные средства [1-2 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрола^*) или хлоропирамина (супрастина^*) внутримышечно], эпинефрин (адреналин* в дозе 0,5 мл 0,1% раствора подкожно), эфедрин (1 мл 5% раствора), преднизолон (1 мл, или 30 мг) или гидрокортизон (до 5 мл, или 125 мг). При выраженном отеке вводят фуросемид (лазикс^*).

Агранулоцитоз - резкое снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (гранулоцитов) в крови. Утрата защитных сил организма проявляется в этом случае гнойничковой сыпью, стоматитом, тяжелой ангиной, пневмонией, повышением температуры тела, желудочно-кишечными расстройствами. В большинстве случаев агранулоцитоз обусловлен токсико-аллергической реакцией. Он развивается лишь у отдельных пациентов, принимавших данный препарат. Чаще других лекарственных средств агранулоцитоз вызывают клозапин, противо-судорожные средства (этосуксимид, карбамазепин, клоназепам), фено-тиазиновые нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин, прометазин). Показана немедленная отмена препарата. Также следует отказаться от введения глюкокортикоидов и любых нестероидных противовоспалительных средств. Прогноз зависит от своевременного выявления данного расстройства, а значит, от регулярного исследования состава крови.