НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПОСТРОЕНИИ КЛАССИФИКАЦИИ

Нозологический принцип (от греч. nosos - «болезнь») заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (характерных симптомов, типов течения и исхода). Нозологическая характеристика основных психических расстройств представлена в табл. 18.1.

В соответствии с основными принципами нозологической классификации выделяют следующие расстройства.

По этиологическому принципу:

• эндогенные;

• экзогенные (включая соматогенные);

• психогенные.

По наличию нарушения структуры мозга:

• органические;

• функциональные. По типичной динамике:

• заболевания (процессы) - острые, затяжные, хронические;

• дефекты (исходы);

• патологическое развитие.

По степени выраженности расстройств:

• психозы;

• неврозы. По исходу:

• выздоровление;

• формирование ремиссии;

• формирование дефекта;

• смерть.

Таблица 18.1. Нозологическая характеристика основных психических расстройств

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу

вызывает значительные трудности. К сожалению, причины многих заболеваний неизвестны. Часто началу болезни предшествует несколько значимых событий, и не всегда можно установить, какое из них стало истинной причиной заболевания. Возможно также, что все рассматриваемые факторы были случайными и не имели отношения к возникшему расстройству. Принято делить психические расстройства на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловленные внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, становящиеся причиной психогенных заболеваний.

Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни, то есть отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако часто больной указывает на событие, которое предшествовало болезни, но в действительности не было истинной его причиной. По этой причине важным признаком эндогенных заболеваний считают аутохтонное, то есть не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. В этом случае ухудшение или улучшение состояния больного происходит вне связи с какими-либо внешними воздействиями (погодой, режимом питания, ситуацией в семье и на работе). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний ведущую роль играет фактор наследственности. При этом больной получает от родителей не саму болезнь, а лишь некоторую предрасположенность к ней в виде особой конституции, однако эта предрасположенность перерастает в истинную болезнь лишь у части пациентов.

Понятие экзогенных расстройств включает ряд болезней, обусловленных внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, радиоактивным излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к этой группе относят также нарушения психики вследствие соматических внутренних болезней: атеросклероза, опухолей, коллагенозов, эндокринных заболеваний и др. Симптомы соматогенных психических расстройств практически не отличаются от вызванных экзогенными факторами, поскольку мозг одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она не была обусловлена.

Психогенные заболевания возникают в связи с неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, семейными неуря-

дицами, внутриличностным конфликтом и социальными проблемами. Не только начало болезни определяется стрессорным фактором, но все ее дальнейшее течение: симптомы усиливаются на фоне нарастания актуальности стресса и исчезают в результате разрешения существующего конфликта. Болезни, включенные в данную группу, считают наиболее благоприятными, поскольку устранение причины нередко ведет к полному выздоровлению.

Разделение расстройств на органические и функциональные также имеет большое практическое значение, поскольку наличие отчетливых изменений в структуре мозга обычно приводит к появлению стойкой негативной симптоматики (чаще всего нарушению памяти и интеллекта). К органическим относят все экзогенные (включая соматогенные) заболевания и часть эндогенных (атрофические процессы, эпилепсию). Все психогенные расстройства являются функциональными.

Особое внимание в построении нозологических классификаций уделяют анализу динамики расстройств и типа течения. Не каждое нарушение психики можно считать заболеванием (процессом), поскольку к болезням относят только те расстройства, которые характеризуются наличием течения (начала, развития, исхода). По течению можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни), затяжные и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, обычно неизлечимые) заболевания. Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто болезнь протекает в виде чередования периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иногда на протяжении болезни отмечают приступы с противоположной симптоматикой (фазовое, или циркулярное, течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, но все же происходят значительные колебания в выраженности болезни, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулиру-ющем) прогрессировании болезни.

На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, которые не имеют течения. Такие расстройства нельзя назвать болезнями. Так, психический дефект, возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта, может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным.

Примером стойкого дефекта можно считать олигофрению. Другой вариант стабильного (непроцессуального) психического расстройства - патологическое развитие. В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития (например, нерациональное воспитание в семье, пребывание в тюрьме, влияние асоциальной компании). По типу патологического развития формируются психопатии.

Каркасом любой клинической классификации остается синдро-мальная характеристика состояния больного. В некоторых классификациях довольно четко разделены расстройства с мягкими пограничными проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы). Круг симптомов, характерных для неврозов, функциональных психозов и органических заболеваний мозга, был определен в разделе 7.5.

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств служит классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН (Снежневский А.В., 1983; Тига-

нов А.С., 1999).