ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Психопрофилактика включает широкий круг медицинских и социальных мероприятий, предупреждающих возникновение психических

заболеваний и значительно уменьшающих вред, наносимый болезнями, повышающих качество жизни душевнобольных и их родственников. Принято выделять первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика - меры, предупреждающие возникновение психических заболеваний. Ее основой служит понимание этиологии и патогенетических механизмов возникновения болезни. Наибольшего успеха в XX в. удалось добиться в профилактике инфекционных психозов. Введение в практику антибиотикотерапии привело к тому, что больные с сифилитическими психозами, которые в начале века составляли до 30% всех пациентов, находящихся на стационарном лечении, в настоящее время стали казуистической редкостью. Значительно труднее предупреждать возникновение эндогенных психозов. К настоящему времени единственным способом их профилактики служит генетическое консультирование. При этом, как известно, генетический прогноз является вероятностным, причем нередко вероятность рождения больного ребенка относительно низкая (так, шизофрения возникает в среднем у 10-12% детей, рожденных в семье, где один из родителей болен). Психическое здоровье родителей и ближайших родственников еще не гарантирует здоровья детей. Так, жестокие меры по уничтожению и стерилизации душевнобольных в фашистской Германии, предпринятые в целях оздоровления нации, не привели к реальному снижению заболеваемости в дальнейшем. Важным фактором профилактики неврозов, психопатий и токсикоманий служит правильно поставленное, основанное на доверии семейное воспитание, исключающее как гипер-, так и гипоопеку.

Вторичная психопрофилактика - меры, направленные на своевременное выявление и эффективное лечение психических заболеваний. Основные задачи вторичной психопрофилактики - формирование качественных ремиссий, профилактика рецидивов, поддержание трудоспособности больных в межприступном периоде. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX в. достигнуты посредством введения новых методов биологического лечения психических болезней (психофармакотерапии, шоковых методов). Особое значение имеет создание препаратов для профилактики обострений болезни (солей лития, противосудорожных средств). Развитие психофармакотерапии и психотерапевтических методов позволило довольно широко проводить лечение мягких психических расстройств в амбулаторных условиях без прекращения трудовой деятельности и без отрыва от семьи. Вместе с тем

повышение доверия пациентов к врачам, улучшение обстановки психиатрических учреждений, запрет на применение мер стеснения привели к тому, что больные отказываются от самостоятельного поиска выхода из сложной социальной ситуации, обращаются к врачу с самыми несущественными вопросами, предпочитают вернуться в больницу, как только почувствуют первые признаки дезадаптации. В последние годы в больницах возрастает доля пациентов с мягкими расстройствами, лечение которых можно проводить амбулаторно. Во всем мире большое внимание уделяют проблеме «вращающихся дверей», когда больной возвращается в стационар уже через несколько недель или даже дней после выписки. В свете этого уже при лечении врач вынужден обдумывать план третичной психопрофилактики.

Третичная психопрофилактика - меры по восстановлению нарушенных болезнью социальных функций пациента. Таким образом, третичная профилактика - синоним реабилитации.

Реабилитация - сложный комплекс мероприятий, включающий, помимо собственно медицинских мер, профессиональное обучение и ресоциализацию больных. Следует учитывать, что психическое заболевание всегда приводит к нарушению социальных связей пациента (с семьей, друзьями, сотрудниками). Длительное лечение в стационаре нередко поддерживает в больном чувство собственной неполноценности (самостигматизация). Этому может способствовать недопустимо покровительственный, поучающий тон врачей и персонала (стигматизация). Неравноправное, зависимое положение пациента в стационаре нередко становится стойким стереотипом поведения, развивает в нем иждивенческие установки, поддерживает явление так называемого госпитализма.

Все это побудило психиатров уже в XIX в. искать иные способы содержания и обслуживания душевнобольных. Многих врачей привлекала стихийно сложившаяся в бельгийском местечке Гель система патронажа - посемейного призрения душевнобольных. В данной системе больные, не представлявшие непосредственной угрозы для окружающих, проживали в крестьянских семьях на правах члена семьи, выполняли обычную работу, оправдывая тем самым затраты на их содержание. Другой пример включения реабилитационных мер в лечебный процесс - система открытых дверей, введенная впервые Джоном Б. Тьюком (1835-1913) в известном приюте Ретрит, который славится своими древними гуманистическими традициями. Отсутствие замков и решеток способствовало поддержанию доверия

к врачам больницы, но, с другой стороны, требовало от всего медицинского персонала дружеского, уважительного отношения к больному и внимательного наблюдения за возможными изменениями в его состоянии. Тьюк отмечал, что побеги из его больницы были довольно редкими (1 раз в 4 мес).

Утрате социальной адаптации при психических заболеваниях способствует длительное безделье. Герман Симон (1867-1947) одним из первых предложил терапию занятостью (трудотерапию) как важную часть сохранения и восстановления социального статуса душевнобольного. Вместе с тем следует учитывать, что важна не столько возможность трудиться, сколько возможность чувствовать себя нужным. В этом смысле характер предлагаемого труда должен учитывать имеющийся уровень образования и квалификацию больного. Низкоквалифицированный труд может поддерживать в человеке чувство собственной неполноценности, снижать уровень притязаний, лишать его инициативы. Примером успешного использования труда душевнобольных был завод, созданный при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, который до перестройки производил сложное электронно-техническое оборудование.

При социальной и профессиональной реабилитации следует учитывать не только преморбидные особенности пациента, но и характер личностного дефекта (см. раздел 3.4), вызванного болезнью. Так, при трудоустройстве больного с шизофреническим дефектом следует учитывать его склонность к уединенному времяпрепровождению, отсутствие стремления к общению, неспособность к установлению новых эмоциональных связей с окружающими. С другой стороны, следует использовать его склонность к интеллектуальному труду. Отмечено, что больные, занимающиеся переводческой деятельностью, лабораторной работой, плановыми научными исследованиями, статистическими расчетами, ремонтом тонких технических устройств, могут длительное время продолжать прежнюю деятельность, несмотря на выраженный личностный дефект. Эпилептический дефект личности проявляется в первую очередь педантичностью и аккуратностью, что позволяет успешно использовать данных больных при проведении рутинной, монотонной работы (бухгалтерские расчеты, учет и составление каталогов). Выраженный органический дефект проявляется в первую очередь снижением памяти и сообразительности. При данном виде дефекта рекомендуют несложный физический труд под контролем руководителя.