Сравнительная характеристика врожденной и приобретенной дизартрии

Таким образом, можно говорить о существенных различиях в механизмах и симптоматике врожденной и приобретенной дизартрии, а следовательно, и о различных подходах к логопедической диагностике и коррекции.

Классификации дизартрии у детей е церебральным параличом были представлены в работах Л. А. Даниловой и И.И.Панченко. Так, Л. А. Данилова обнаружила у данной категории детей спастическую, гиперкинетическую и мозжечковую формы. Она отмечала, что в каждой форме можно выделить три степени поражения: легкую, среднюю и тяжелую.

И.И. Панченко предложила симптомологическую классификацию, выделив следующие формы.

1. Спастико-паретическая. Ведущий симптом спастический парез, обусловленный поражением пирамидных путей. Форма характерна для детей со спастической диплегией.

2. Спастико-ригидная. Ведущее расстройство — сочетание спастических нарезов с нарушениями тонуса, обусловленными поражениями экстрапирамидной системы. Эта форма проявляется у детей е двойной гемиплегией.

З. Гиперкинетическая. Ведущий симптом гиперкинезы. Форма присуща детям с гиперкинетической формой ДЦП.

4. Атактическая (мозжечковая). Ведущее расстройство - атаксия. Проявляется у детей с атонически-астатической формой ДЦП.

И.И.Панченко наблюдала у детей с ДЦП также смешанные формы: спастико-атактическую, спастико- гиперкинетическую, спастико - атактико-гиперкинетическую. Несмотря на то, что классификация И.И.Панченко

достаточно объективно отражает картину дизартрии у детей с ДЦП, в современной логопедии более приветствуется применение топической классификации.

Все авторы сходятся во мнении о том, что у детей е ДЦП наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Для детей с псевдобульбарной дизартрией характерно в той или иной степени замедленное, напряженное произношение. Ограничение движений в дыхательном отделе приводит к тому, ч го воздушная струя недостаточна для образования звуков в передней части артикуляционного аппарата. При очень слабой воздушной струе невозможно образование даже губных звуков, при меньшей степени дыхательной недостаточности проблематично образование переднеязычных звуков. Недостаточность воздушной струи может приводить к смещению артикуляции в средние и задние участки артикуляционного отдела.

Нарушение корковой регуляции голосовой функции проявляется в недостаточной модулированности голоса, сужении его диапазона. На характер вокализации влияет также спастичность голосовых связок, приводящая к неполному их смыканию, и вследствие этого — сиплому оттенку голоса. Расстройства управления работой мышц нёбно-глоточного кольца приводят к отказу от разграничения звуков по признаку назальности, и все звуки приобретают носовой оттенок.

Фокусы образования переднеязычных согласных могут смещаться в средние отделы артикуляционной полости вследствие спастичности языка, при этом произношение приобретает смягченный или боковой характер. Спастичное сужение кончика языка приводит к образованию межзубного произношения звуков. В целом произношение имеет нечеткий характер, а вследствие повышенной саливации и ограничения движений органов артикуляции вполне сравнимо с эффектом произношения во время еды — «кашей во рту».

Разумеется, дизартрия может проявляться в различной степени — от полной неспособности к произношению (анартрии) до минимальных расстройств звукопроизношения и просодики. Общий характер расстройства речи зависит от условий формирования артикуляционного праксиса и фонематической системы.

При этом нужно иметь в виду, что в формировании праксиса при псевдобульбарной дизартрии на первый план выступают расстройства произвольных движений, требующих коркового контроля. В связи с этим моторные проблемы ярче проявляются при необходимости реализации сложных, иерархически организованных движений. Особенно страдает произношение сложных переднеязычных звуков, требующих более высокого уровня моторного контроля, — ротовых смычно- проходных, вибрантов, свистящих, шипящих.

В то же время многое зависит и от условий, в которых формируется фонематическая система ребенка. Если предпринимаются специальные меры по развитию фонематической системы, то развитие фонетической системы идет более успешно.

Безусловно, праксис при псевдобульбарной дизартрии должен формироваться замедленно и специфически. Следовательно, выделение корковой дизартрии как самостоятельной патологии, основным симптомом которой является апраксия, у детей затруднено. Известно, что выделение корковой дизартрии даже при приобретенных мозговых поражениях до сих пор признается не всеми. Поэтому специалистам нужно быть особенно осторожными в постановке диагноза «корковая дизартрия» у детей с церебральным параличом. Следует учитывать, что в отечественной специальной литературе крайне мало описаний детей с этой формой дизартрии.

Бульбарная дизартрия не является характерной формой патологии речи у детей, в том числе и у детей с церебральным Параличом. Возможно, это связано с тем, что ядра и отростки периферических нервов, иннервирующих речевые органы. близко расположены к центрам управления жизненно важными органами. Бульбарная дизартрия чаще диагностируется у детей с приобретенными поражениями центральной нервной системы. При бульбарной дизартрии темп речи замедляется, произношение приобретает смазанный характер с хлопающими призвуками возникающими за счет повышенного слюноотделения.

Для этой формы характерно расстройство фонетической стороны речи, целиком подчиняющееся топологии неврологического расстройства. В связи с этим фонетическая структура может искажаться локально — по какому-либо определенному фонетическому признаку. Так, при нарушениях голосового отдела страдает голосоподача, и гласные, соноры, шумные звонкие теряют вокальный компонент. При паретичности нёбно-глоточного кольца стираются различия между роговыми и носовыми звуками. При вялости средней части спинки языка исчезает палатализация. При поражениях задней части языка выпадают заднеязычные, а при поражениях передней части — переднеязычные звуки.

В то же время нужно иметь в виду, что язык состоит из большого количества продольных, поперечных и вертикальных мышц. Его движения осуществляются не только за счет внутренних мышц, но и за счет внешних мышц. По сути каждое движение имеет несколько степеней защиты, не случайно язык является самым быстрым органом. Это говорит о больной возможности компенсации движений за счет сохранных мышц и необходимости более тонкого подхода в диагностике.

В том случае, если поражение затрагивает мышцы губ, возникают проблемы с образованием губных звуков.

Экстрапирамидная форма дизартрии проявляется, соответственно, при поражениях экстрапирамидной системы. Дети с такими поражениями диагностируются как дети с гиперкинетической формой церебрального паралича. Для речи этих детей особенно характерны проблемы развития просодических компонентов, так как вся темпоритмическая организация движений нарушена.

При экстрапирамидной дизартрии обычно выражены расстройства координации дыхания, голосоподачи и артикуляции. В связи с этим речь строится как на выдохе, так и на вдохе. дыхание рассогласовано с вокализацией, и ребенок нередко в начале речи делает несколько безуспешных попыток воспроизвести голос, прежде чем ему это удается. Чем сложнее структура артикуляционных движений, тем более выражены трудности их осуществления. В данном случае это связано с тем, что в автоматизации движений большое значение имеет рациональное перераспределение тонуса мышц. Из-за того что функция экстрапирамидной системы, отвечающей за распределение тонуса, нарушена, теряется возможность перевода базовых элементов движения в фон. В связи с этим сложные артикуляции не приобретают симультанного характера. Соответственно дети с экстрапирамидной дизартрией имеют существенные трудности в овладении произношением сложных переднеязычных звуков.

Безусловно, на произношение детей с экстрапирамидной дизартрией оказывают самое непосредственное влияние гиперкинезы. Проявления гиперкинезов в оральной области практически полностью дезорганизуют акт произношения, вынуждая говорящего делать паузы.

Мозжечковая дизартрия проявляется у детей с атонически-астатической формой ДЦП. При этом следует учитывать, что атонически-астатическая форма ДЦП в практике диагностируется значительно реже, чем другие формы, особенно в несмешанном варианте. Наиболее характерным симптомом мозжечковой дизартрии является слабое подчинение речевого потока логическому ударению. Речь носит послоговой характер. Наиболее сильные фонетические позиции определяются не содержанием высказывания, а усилением звучания после забора воздуха. Координация дыхания, голосообразования, артикуляции нарушена. В связи с этим речь перемежается выраженными паузами. Стираются различия между носовыми и ротовыми звуками.

В целом речь ребенка с мозжечковой дизартрией напоминает речь во время плача — всхлипывания во время забора воздуха, громкое начало речевого потока в связи с усиленным выдохом, затухание голоса, связанное с ослаблением воздушной струи, наличие хлюпающих призвуков и носовой оттенок голоса.

Даже легкая мозжечковая недостаточность может повлиять на формирование сложных звуков, при этом на первый план выступают трудности автоматизации движений.

Подкорковые области мозга — стриопаллидум и мозжечок — принимают неспецифическое подсобное участие в любых движениях. В связи с этим симптомы поражения подкорковых областей головного мозга — гиперкинезы и атаксия проявляются как в оральной области, так и в общей моторике. Следовательно, экстрапирамидная и мозжечковая дизартрии наблюдаются у детей с сответствующими формами ДЦП — гиперкинетической и атонически-астатической.

В связи с диффузностью ранних поражений центральной нервной системы дизартрии у детей с ДЦП часто носят смешанный характер. Обычно присутствует компонент псевдобульбарной недостаточности, к которому добавляются симптомы экстрапирамидной или мозжечковой дизартрии.

Анартрия — полная неспособность к произношению, обусловленная расстройствами иннервации периферического речевого аппарата. Анартрия встречается значительно реже, чем дизартрия, возможно в связи с особой значимостью функционирования орального отдела для жизнедеятельности организма.

Для формирования произношения достаточно тех двигательных способностей, которые реализуются в процессе еды. Конечно, при этом следует оговориться, что речь не идет о полноценном произношении, но хотя бы о каких-то произносительных возможностях, при которых уже ставится диагноз не анартрия, а дизартрия.

При анартрии двигательные расстройства в оральной области настолько велики, что ребенок долгое время может есть лишь с посторонней помощью, а в дальнейшем процесс еды носит специфический характер. Автору доводилось наблюдать, как такие дети приспосабливались забрасывать пищу в глоточный отдел маховым движением головы.

Несмотря на то что в литературе упоминается о корреляции степени двигательных расстройств в общей и речевой моторике в нашей практике встречались дети с анартрией при удовлетворительном общем моторном развитии.

Наиболее развернутые отечественные описания и исследования анартрии у детей с ДЦП представлены в работах И. И. Панченко в 60—80-х годах ХХ века.

И. И. Панченко разграничила детей с анартрией на три группы:

• дети с полным отсутствием голоса и речи

• дети с наличием голосовых реакций;

• дети со слабовыраженной звукослоговой активностью;

И. И. Панченко отметила, что дети с анартрией имели в основном смешанную неврологическую симптоматику, демонстрировавшую грубую патологию как центральных двигательных отделов, так и стволово-подкорковых отделов мозга. Наблюдалась выраженная асинхронность дыхательной, фонаторной и артикуляционной моторики. У детей с анартрией было затруднено не только произношение но и жевание, глотание, мимика.

По анамнестическим данным, у детей в онтогенезе отсутствовал лепет. При обследовании они понимали обращенную речь, нофонематическая система была развита недостаточно. В зависимости от коммуникативной активности дети в той или иной степени заменяли экспрессивную речь жестами.

И. И. Панченко представила данные пролонгированного обследования 34 детей. Из них 1 ребенок обучался по массовой, а 21 по индивидуальным школьным программам. Обследованные дети прошли курс логопедического обучения в стационаре продолжительностью от 3 до 8 месяцев. При этом 20 детей не показали положительной динамики в овладении речью. У 4 детей появилось по 12 слов, у 6 детей — по 8—9 слогов, у 4 детей по 1 слогу. К сожалению эти результаты у некоторых детей оказались нестойкими. Лишь небольшое количество пациентов освоили работу с азбукой (выбор букв для составления Слов). Среди значимых факторов для динамики коррекционной работы был отменен возраст ребенка. У детей старше 14 лет редко удавалось сформировать артикуляционные навыки после 3—4 месяцев работы.

И. И. Панченко обратила особое внимание на несформированность орального праксиса у детей и высказала мысль о том, что анартрия может являться комплексной патологией — дизартрией в комбинации с моторной алалией.