Дизартрия и анартрия

Дизартрия — это расстройство фонетико-фонематической системы речи, обусловленное органическим поражениями двигательных отделов центральной нервной системы. Дизартрия может быть врожденного и приобретенного характера. У детей дизартрия, как правило, обусловлена причинами врожденного характера, что существенно влияет как на симптоматику, так и на структуру данной патологии речи.

Моторные функции человека имеют сложную организацию. Управление движениями осуществляется на уровне коры головного мозга и на уровне подкорковых отделов. Кора управляет произвольными движениями, а подкорка – непроизвольными и принимает подсобное участие в осуществлении произвольных движений. При высоком уровне автоматизированности движения управление произвольными движениями в значительной мере переключается на подкорковый уровень.

Так как моторная составляющая речевой функции использует органы дыхания, глотки, рта, то и управление речевыми движениями на подкорковом уровне осуществляется в аналогичной конфигурации. Связь между мозгом и периферией осуществляется посредством черепно-мозговых нервов, берущих начало продолговатом мозге и близлежащих отделах. В осуществлении речевых движений принимают участие блуждающие, подъязычные нервы, ядра которых находятся в продолговатом мозге, а также лицевые и тройничные нервы, ядра которых находятся в варолиевом мосту. Эти нервы парные, они иннервируют соответственно правую и левую стороны глотки, гортани, нёба, языка, губ, щек и нижней челюсти.

От продолговатого мозга идут пирамидные пути к двигательным зонам коры, расположенным в лобно-теменной области. В этих зонах осуществляется постоянный контроль за движениями и положением органов тела. В теменных долях происходит анализ движения в пространстве (кинестетический анализ), а в лобных — анализ движения во времени (кинетический анализ). Соответственно этому анализу на периферию подаются импульсы, приводящие к изменению положения органов, то есть к движению.

Кроме того, в организации движений принимает участие одно из подкорковых образований головного мозга стриопаллидарная система. В связи с тем, что эта система находится вне пирамидного пути, она относится к экстрапирамидной системе. Эта система регулирует тонус мышц, участвующих в движении. Благодаря эффективному распределению тонуса в соседних мышцах движение приобретает рациональной экономичный характер и осуществляется в соответствии с той программой, которую задают корковые зоны.

Координация движений в пространстве их точность и четкость, позволяющие удерживать равновесие, регулируются мозжечком. Любое Сложное движение имеет высокий уровень организации. При этом выстраивается иерархия: одни компоненты движения составляют базу или фон движения и выполняются автоматически, другие требуют специальной установки. Например, при причесывании человек думает о том, какую форму придать своей шевелюре, но не о том, каким образом поднести руку

расческой к голове. Ситуация меняется лишь в том случае, когда действие осуществляется в нестандартных условиях и требуется новый способ решения двигательной задачи.

Известно, что для достижения наилучшей эффективности движений необходимы тренировки, в процессе которых не только развивается мышечная сила, но и синхронизируется работа перечисленных отделов центральной нервной системы. Регулярные повторения определенных движений приводят к их автоматизации, при которой управление на уровне коры головного мозга начинает сводиться преимущественн0 к контролирую щи м функция м. Такое управление называется праксисом. При повреждении двигательных корковых зон возникают апраксии - потеря контроля за движением в пространстве и во времени.

Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. В нашей стране признание получила тоническая классификация приобретенной дизартрии Е.Н.Винарской. Эта классификация в дальнейшем была применена Е.М.Мастюковой по отношению к детям.

При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения тех или иных фонематических признаков. Кроме того, внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются.

В соответствии с локализацией очага поражения выделятся бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы.

Бульбарная форма дизартрии обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений - произвольных и непроизвольных. В связи с тем что поражение может носить очаговый характер, соответственно из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Такие поражения могут носить односторонний ил двусторонний характер. Ограничения движений мышц приводят к стойким расстройствам произношения. При наиболее выраженных расстройствах ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2—3. Кроме того, при дизартрии в речи больных появляются дополнительные призвуки, вызванные нарушением не только регуляции слюноотделения, но и дополнительным мышечным напряжением в тех отделах, где движения возможны. В связи с этим внятность речи страдает пропорционально тяжести и распространенности параличей и парезов в оральной области.

Псевдобульбарная форма дизартрии возникает при поражении пирамидных путей на участке от корыдо продолговатого мозга. Для такой локализации поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высоко автоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В связи с этим в речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений.

Экстрапирамидная дизартрия является следствием поражения экстрапирамидной системы. При этом нарушается управление тонусом мышц. Возникают дистонии и наиболее характерные симптомы гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмичных сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышении уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии обычно наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.

Мозжечковая дизартрия возникает при поражениях мозжечка. Характерными симптомам и мозжечковой дисфункции являются расстройства координации. Пациент часто не может рассчитать силу движения, в связи, с чем движения в начальной фазе излишне активны, а в конечной недостаточны. Это проявляется и в речи. Обычно начало речевого высказывания слишком громкое, а окончание тихое. Координационные расстройства проявляются и в звукопроизношении. Обычно страдают артикуляционно-сложные звуки. Расстройства просодики выражаются в неспособности подчинить речевой поток интонационным ударениям, и речь приобретает послоговой, «скандированный» характер.

Корковые дизартрии - следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Для таких нарушений характерна дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движения распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются.

Соответственно локализации очага поражения, корковые дизартрии разграничиваются на постцентральные и премоторные. Ведущими симптомами корковых дизартрий являются апраксии, т. е. потеря контроля за производством движения со стороны корковых анализаторов.

При постцентральной корковой дизартрии возникает кинестетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении контроля за пространственной организацией движения. Для пациентов с кинестетической апраксией характерно неточное воспроизведение артикуляции. В связи с тем, что слуховой контроль сохранен, пациент предпринимает повторные попытки правильного воспроизведения языковых единиц – «поиск» артикуляции.

Симптомом премоторной корковой дизартрии является кинетическая апраксия, т. е. потеря контроля за временной организацией движения. При этом нарушается плавность в переключении от одних элементов движения к другим. Характерны персеверации — «застревание» на отдельных элементах движений и повторные попытки плавного слитного произнесения.

Е. Н. Винарская представила описание мезенцефально-диэнцефальной формы дизартрии, которая выражается в постепенно нарастающем акинетическом мутизме т. е. потере речевой активности. Эта форма возникает при поражении неспецифических активирующих структур мозга - ретикулярной формации, гипоталамуса и некоторых других структур.

В основе диагностики дизартрии у детей в нашей стране лежат исследования О. В. Правдиной, Е. М. Мастюковой, Е.Н. Винарской, И.И. Панченко, Л.А.Даниловой. Анализ взаимосвязи и лингвистических и неврологических симптомов при дизартрии впервые был проведен Е.Н. Винарской. Однако в работах Г.Н.Винарской в основном представлено описание приобретенной дизартрии у взрослых людей.

У детей дизартрия, как правило, носит врожденный характер. Это вносит существенные поправки в понимание механизмов расстройства и логопедических подходов ее коррекции. Дело в том, что при врожденной патологии поражение центральной нервной системы носит диффузный характер. Еще в ХIХ веке было установлено, что в таких условиях психические функции могут формироваться с нетипичной локализацией. В частности, А.Куссмауль писал, что даже П.Брока согласился с тем, что речевая функция может контролироваться не только левым, но и правым полушарием мозга при ранних поражениях левого полушария. Ему была представлена пациентка с врожденным поражением левого полушария, владевшая речью и умевшая прекрасно вышивать. В дальнейшем в трудах П.К.Анохина и других классиков неврологии было показано, что центральная нервная система обладает пластичностью и высокой способностью компенсации нарушенных функций, особенно в раннем детстве. В связи с этим классическая клиническая классификация, в основе которой лежит критерий локализации поражения, не может быть применена к врожденной дизартрии безоговорочно.

Сопоставление врожденной и приобретенной дизартрии позволяет обнаружить ряд различий.