Правила транспортировки больного с кровотечением и кровопотерей

В первую очередь необходимо остановить наружное кровоте­чение, после чего уложить пострадавшего на спину на носил­ки, опустить головной конец носилок, положить под ноги ва­лик. Во время транспортировки необходимо контролировать АД, частоту пульса, сознание, состояние повязки.

При наличии признаков геморрагического шока во время транс­портировки проводят внутривенные инфузии кровезаменителей (полиглюкин), кристаллоидов, гормонов.

При нарастающей недостаточности кровообращения (циа­ноз, одышка, выраженная тахикардия) необходимо проведе­ние «самопереливания крови», для чего голову больного опус­кают ниже уровня сердца и поднимают вверх все конечности. Этот прием увеличивает приток артериальной крови в мозг, печень и почки и предупреждает развитие необратимых про­цессов.

При легочных кровотечениях или кровотечений в плевраль­ную полость пострадавшего транспортируют в полусидячем по­ложении. На область грудной клетки можно положить пузырь со льдом.

При желудочно-кишечном кровотечении или кровотечении в брюшную полость транспортировку осуществляют строго в гори­зонтальном положении для предупреждения развития обморока или коллапса. На область живота нужно положить пузырь со льдом. Запрещается прием жидкостей и пищи.

Контрольные вопросы

1. Что такое кровотечение. Какие виды кровотечений вы знаете?

2. Каковы причины кровотечений?

3. Назовите клинические признаки внутреннего кровотечения.

4. Можно ли использовать жгут при венозном кровотечении и поче­му?

5. Какие методы временного гемостаза вы знаете?

6. Охарактеризуйте методы окончательной остановки кровотечения.

7. Какие гемостатические препараты вы знаете?

8. Какие изменения в общем анализе крови возникают при кровоте­чении?

9. Какие осложнения кровотечения вы знаете?

10. Сформулируйте критерии оценки кровопотери.

ГЛАВА 4

ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

4.1. Общая характеристика трансфузиологии

Трансфузиология — это комплексная дисциплина, включающая вопросы переливания и консервирования крови, разделения кро­ви на лечебные и диагностические препараты, их применения в клинике, получения и клинического применения кровезамените­лей, профилактики и лечения осложнений, связанных с перели­ванием крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.

Значение трансфузиологии в современной медицине исклю­чительно велико, особенно для хирургии, анестезиологии и реа­ниматологии, гематологии, трансплантологии, акушерства и ги­некологии. Трансфузионная терапия широко применяется при ле­чении различных заболеваний и травм, оперативных вмешатель­ствах.

Как любая наука трансфузиология имеет свою специфическую терминологию, без знания которой будет трудно воспринимать дальнейший материал. Дадим определение основным понятиям.

Гемотрансфузия — это переливание крови или ее компонентов.

Донор (от лат. dono — дарить) — человек, дающий свою кровь, ее компоненты, ткани или органы для другого человека.

Реципиент (от лат. recipiens — принимающий) — больной, ко­торому сделано переливание крови или ее компонентов либо пере­садка органов и тканей.

Трансфузионная среда — это любой компонент, препарат из кро­ви или кровезаменитель, который вливается в кровеносное русло больного.

Инфузия (от лат. infusio — вливание) — это капельное или струй­ное введение любых лекарственных средств в кровеносное русло больного.

Компоненты крови — это лечебные фракции донорской крови, полученные в учреждениях службы крови различными способа­ми, сохраняющие групповую и резус-принадлежность и относя­щиеся к конкретному донору.

Препараты крови — это лечебные компоненты, полученные из смеси плазмы многих доноров, лишенные групповой и резус-при­надлежности.

Кровезаменитель — это искусственно созданный препарат с оп­ределенными свойствами, используемый вместо компонентов и препаратов крови.

Гемолиз — это разрушение (лизис) клеток крови, в первую очередь эритроцитов, вследствие воздействия химических, физи­ческих факторов и иммунологических реакций.

Криоконсервирование — это консервирование компонентов крови замораживанием.

Антигены — это вещества, в основном белковой природы, спо­собные вызывать в организме образование антител и вступать с ними в реакцию «антиген + антитело».

Агглютиноген — это естественный антиген, содержащийся в клетках крови, определяющий их групповую принадлежность и способность склеиваться при встрече с одноименным агглютинином.

Агглютинин — это антитело естественного или иммунного про­исхождения, циркулирующее в плазме крови и вступающее в ре­акцию агглютинации с агглютинотеном.

Агглютинация — это склеивание клеток между собой в агглютинаты под воздействием различных причин. Агглютинация мо­жет быть истинной и ложной. Истинная агглютинация происхо­дит при взаимодействии агглютиногена и агглютинина, а ложная вызывается другими причинами неиммунологического характера и может затруднять определение группы крови.

Изогемагглютинация — это физиологическое (нормальное) яв­ление, гемагглютинация, которая происходит при встрече есте­ственных агглютиногенов и агглютининов. Она наблюдается при определении группы крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

4.2. Определение групп крови

В России используется двойное обозначение групп крови — 0(1), А(II), В(Ш) и AB(IV).

Принадлежность человека к той или иной группе крови не за­висит от возраста, пола, расовой принадлежности. Группа крови передается по наследству в соответствии с законами генетики. Она является индивидуальной биологической особенностью челове­ка, которая определяется уже в раннем периоде эмбрионального развития и не изменяется в течение всей последующей жизни.

Группа крови — это определенное сочетание врожденных анти­генных свойств эритроцитов (групповых факторов), содержащих­ся в клетках крови, и антител к ним, находящихся в плазме (сы­воротке).

Вещества, находящиеся в клетках крови, представляют собой антигены (агглютиногены), вызывающие их агглютинацию (скле­ивание) при встрече и взаимодействии с одноименными антите­лами, получившими название агглютининов. Агглютиногены кле­ток крови обозначаются латинскими буквами А и В, агглютини­ны — соответственно греческими буквами α и β. Это нашло отра­жение в буквенном обозначении групп крови.

Кровь любого человека может одновременно содержать только противоположные агглютиногены и агглютинины или не иметь каких-то из них. В противном случае должна произойти агглютинация клеток крови.

В зависимости от сочетания агглютиногенов и агглютининов различают четыре группы крови по системе АВ0 — основной и наиболее важной антигенной системе клеток крови человека.

В крови I группы имеется так называемый «нулевой» (0) агглютиноген, агглютиногены А и В отсутствуют. Соответственно в плазме (сыворотке) находятся оба агглютинина — α и β. Полная формула крови I группы — 0αβ(I).

В крови II группы имеются агглютиноген А и противоположный ему агглютинин β. Полная формула II группы крови — Аβ(II).

В крови III группы имеются агглютиноген В и противополож­ный ему агглютинин α. Полная формула III группы крови — Вα(III).

В крови четвертой группы имеются оба агглютиногена — А и В и отсутствуют агглютинины. Полная формула IV группы крови — AB₀(IV).

У 88% людей с группой крови А(II) определяется разновид­ность агглютиногена А—А₁, а у 12% имеется агглютиноген А₂. Они отличаются друг от друга по силе агглютиногенной способ­ности. Значительно сильнее она выражена у разновидности А₁. Соответственно, и группа крови AB(IV) также имеет две под­группы: А₁В(IV) и A₂ B(IV). Разделение на подгруппы имеет боль­шое практическое значение при определении группы крови. Не зная этого, можно ошибочно определить группу крови 0(I) вмес­то А(II) и В(III) вместо AB(IV). Это связано с тем, что при нали­чии слабого агглютиногена А₂ агглютинация при определении груп­пы крови наступает поздно (иногда через 8—10 мин) и выражена очень слабо.

Группу крови можно определять разными способами, разре­шенными специальными инструкциями Министерства здравоох­ранения и социального развития Российской Федерации.

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Используются любые белые пластинки (та­релки, пластик) со смачиваемой поверхностью или специальные планшеты. Пластинка маркируется надписью: слева — 0αβ, в цен­тре — Аβ, справа — Вα.. На верхнем крае пишется фамилия и инициалы человека, у которого определяется группа крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку 'на­носят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы.

При использовании сывороток с титром не ниже 1 : 64 разрешается для первичного определения группы крови использовать одну серию каждой группы. При наличии сывороток с меньшим титром используются две серии сывороток каждой группы. Для каждой ампулы сыворотки выделяется отдельная маркированная пипетка, которая после нанесения сыворотки на пластинку сразу же опускается в ту ампулу с сывороткой, из которой была взята. Кровь для исследования может быть взята из пальца, вены, взвеси эритроцитов, со дна пробирки. Капля крови должна быть примерно в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки (соот­ношение 1: 10), с которой она смешивается сухой стеклянной палочкой. Можно пользоваться одной палочкой с оплавленным гладким концом, промывая ее после размешивания каждой кап­ли в стакане с физиологическим раствором и вытирая насухо.

После размешивания капель в равномерно красный цвет плас­тинку покачивают, оставляют на 1 — 2 мин в покое, а затем снова периодически покачивают.

Не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглю­тинация, добавляют по 1 капле (0,05 мл) физиологического рас­твора NaCl.

Хотя агглютинация начинается в течение первых 10 — 30 с, на­блюдение следует продолжать до 5 мин, после чего делается за­ключение о группе крови.

Реакция гемагглютинации может быть положительной или от­рицательной. Положительной реакцией считается наличие агглю­тинации, отрицательной — ее отсутствие.

При использовании двух серий сывороток результаты в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Результа­ты определений могут дать четыре различные комбинации поло­жительных и отрицательных реакций:

если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реак­цию, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);

если сыворотки групп 0αβ и Вα дали положительную реак­цию, а сыворотка группы Аβ — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе А(II);

если сыворотки групп 0αβ и Аβ дали положительную реак­цию, а сыворотка группы Вα — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе В(III);

если сыворотки всех трех групп дали положительную реак­цию, для исключения неспецифической агглютинации необходи­мо провести дополнительное исследование с сывороткой АВ₀. Если реакция с этой сывороткой также будет отрицательная, то иссле­дуемая кровь относится к группе AB(IV).

Оценка результатов определения групп крови при помощи стан­дартных изогемагглютинирующих сывороток приведена в табл. 4.1.

Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) ее отсутствие.

Определение группы крови с помощью моноклональных антител(цоликлонов). Используются стандартные наборы моноклональ­ных антител высокой специфичности, содержащие реагенты анти-А, анти-В и анти-АВ.

На маркированную пластинку раскапываются в три точки ис­следуемые эритроциты (0,01—0,03 мл). Рядом с ними помещают реагенты анти-А, анти-В и анти-АВ по одной капле (0,1 мл) в соотношении 1 : 5... 1 : 6. Капли перемешивают стеклянной палоч­кой, пластинку периодически покачивают, ход реакции наблю­дают в течение 3 мин.

Оценка результата проводится по наличию агглютинации эри­троцитов с соответствующим реагентом.

При агглютинации во всех трех каплях определяется группа крови AB(IV). При агглютинации с анти-А и анти-АВ определяет­ся группа крови А(П). При агглютинации с анти-В и анти-АВ опре­деляется группа крови В(Ш). При отсутствии агглютинации во всех трех каплях определяется группа крови 0(1).

Оценка результатов определения групп крови при помощи цо­ликлонов приведена в табл. 4.2. Знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) ее отсутствие.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необ­ходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора. Кровь можно отне­сти к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эри­троцитов в физиологическом растворе.

4.3. Резус-фактор. Определение резус-принадлежности

В эритроцитах 85 % людей имеется особый антиген, названный резус-фактором. Такие люди считаются резус-положительными, а остальные 15%, не имеющие в крови резус-фактора, — резус-отрицательными. Резус-фактор передается по наследству как аутосомный доминантный признак.

В отличие от групповых агглютининов А и В в крови человека не содержится естественных антител к резус-фактору, подобных агглютининам α и β. Их появление всегда связано с иммунизаци­ей, т.е. попаданием в организм резус-фактора. Самой частой при­чиной такой иммунизации является беременность резус-отрица­тельной женщины резус-положительным плодом, который унас­ледовал резус-фактор от отца.

Антирезусные антитела могут вырабатываться также при оши­бочном переливании резус-отрицательному реципиенту резус-по­ложительной крови. Когда титр антител станет достаточно высо­ким, при последующей такой гемотрансфузии может возникнуть тяжелое осложнение, связанное с резус-несовместимостью.

И, наконец, возможна искусственная иммунизация отобран­ных резус-отрицательных доноров-мужчин по специальной схеме малыми порциями резус-положительной крови. Такая иммуниза­ция проводится для последующего получения от этих доноров антирезусной сыворотки. В отличие от групповых факторов анти­тела к резус-фактору всегда иммунные и требуют специальных методов для их выявления.

Определение резус-принадлежности является обязательным у всех доноров и больных, которым назначается гемотрансфузия, так же, как и определение группы крови. Оно проводится в лабо­ратории специалистом, прошедшим специальную подготовку, — лаборантом или врачом. Наиболее часто в лечебной практике ис­пользуются два метода: определение резус-принадлежности мето­дом в пробирке без подогрева и реакция агглютинации на плос­кости с помощью цитокина анти-D супер.

Определение резус-принадлежности методом в пробирке без по­догрева. Для этого метода используется стандартный универсаль­ный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с непол­ными антителами, с добавлением 33 % полиглюкина в качестве коллоидной среды.

Предварительная обработка исследуемой крови не требуется. Можно использовать капиллярную кровь после укола пальца, осадок эритроцитов в пробирке после образования свертка, а также стабилизированную кровь. Допускается «ранить образец крови до определения в холодильнике при температуре от +4 до -8 °С в течение 2 — 3 сут.

Предварительно проводится контроль реагента с образцами стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эри­троцитов. Для исключения неспецифической агглютинации про­водится контрольное исследование образцов крови, при котором вместо реагента анти-резус в пробирки добавляется по одной капле 33 % полиглюкина и по две капли изотонического раствора NaCl.

В сухие пробирки вносят одну каплю исследуемых эритроцитов и одну каплю универсального реагента анти-резус. Содержимое перемешивают, медленно поворачивая пробирку так, чтобы оно растекалось по ее стенкам. Через 3 мин в пробирку добавляют 2 — 3 мл изотонического раствора NaCl и перемешивают содержимое 2 —3-кратным перевертыванием пробирки, не встряхивая.

Пробирку просматривают на свет. Результат определяется по наличию или отсутствию агглютинации.

Если на фоне прозрачного физиологического раствора имеют­ся агглютинаты в виде комочков или хлопьев из склеенных эри­троцитов, то исследуемую кровь считают резус-положительной. При отсутствии агглютинации, равномерном окрашивании раствора исследуемую кровь считают резус-отрицательной.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер. Используется специальный реагент, содержащий моноклональные антитела к резус-фактору (цоликлон анти-D супер или аналогичные). На пластинку или планшет наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента, а рядом маленькую каплю (0,02 — 0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реа­гент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 —20 с начи­нают мягко покачивать пластинку. Несмотря на то что четкая агг­лютинация наступает почти мгновенно, результаты реакции учи­тывают через 3 мин после смешивания. При наличии агглютина­ции исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, при отсутствии — как резус-отрицательная.

Другие антигенные системы крови. Помимо системы AB0 и ре­зус-фактора в крови человека имеется множество других антиге­нов и не зависимых друг от друга антигенных систем (более 15 шт.). Они получили название «минорных» (малых) групп крови и обо­значены как системы MNSs, Келл —Челлано, Кидд, Даффи, Лью­ис, Лютеран. Эти системы могут вызывать иммунизацию во время беременности и при переливании крови. В настоящее время анти­гены выявлены в лейкоцитах (более 90 шт.), тромбоцитах, других белковых структурах общей численностью более 200 шт.

Исходя из такого многообразия антигенных систем крови че­ловека и невероятного числа их сочетаний между собой, можно сделать вывод о том, что подобрать для переливания абсолютно идентичную по антигенному составу кровь невозможно. Осуще­ствляя подбор только по системам AB0 и резус-фактора, нельзя гарантировать иммунологические последствия гемотрансфузий. Именно поэтому прибегать к гемотрансфузиям нужно только в случаях крайней необходимости.

4.4. Действие перелитой крови на организм

В настоящее время коренным образом пересмотрен вопрос о механизме действия перелитой крови на организм больного.

Цельная консервированная кровь практически не применяет­ся, а используются ее компоненты, полученные в результате фрак­ционирования: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), свежезамороженная плазма, концентраты тромбоци­тов и лейкоцитов и др. Такой подход получил название компо­нентной гемотерапии. Он заключается в переливании больному именно того или тех компонентов крови, дефицит которых у него в данный момент имеется.

Заместительный и гемодинамический эффекты. Данные эффек­ты являются важнейшими факторами в лечении ряда тяжелых па­тологических состояний, приводящих к уменьшению ОЦК. Уста­новлено, что при кровопотере наибольшее значение имеет вос­полнение объема плазмы, нежели объема эритроцитной массы. Организм поддерживает жизнеспособность при сохранении 30 % массы эритроцитов и в то же время погибает при потере 30 % плазмы. Эффект гемотрансфузий складывается, таким образом, из суммарного действия перелитых донорских эритроцитов и плаз­мы, зависит от объема кровопотери и соотношения перелитых больному компонентов крови и кровезаменителей.

Использование плазмы, а тем более цельной крови для паренте­рального питания (питательная функция крови) в настоящее время признается неправильным, неэффективным, неэкономичным, тем более что для этих целей специально созданы высокоэффективные белковые гидролизаты, жировые и аминокислотные смеси.

Гемостатическое действие. В настоящее время правильнее гово­рить не о гемостатическом действии, а о влиянии перелитой кро­ви и ее компонентов на свертывающую и противосвертывающую системы реципиента. В связи с этим, руководствуясь принципом компонентной гемотерапии, следует при нарушениях свертыва­ния крови переливать больным свежезамороженную плазму, со­хранившую факторы свертывания крови, криопреципитат при дефиците VIII фактора свертывания крови, Фактора Виллебранда и фибриногена, а также концентрат тромбоцитов при снижении их количества ниже критического уровня либо при их функцио­нальной неполноценности.

Стимулирующее и иммунобиологическое действие.Под действи­ем переливания крови усиливается активность всех физиологи­ческих систем. Кроме того, с перелитой кровью вводятся различ­ные антибактериальные, антитоксические, противовирусные ан­титела, имеющиеся в крови доноров, т.е. создается пассивный иммунитет. Однако наиболее выражены эти свойства у специаль­ных препаратов — иммуноглобулинов, получаемых из донорской плазмы, и гипериммунной плазмы направленного действия. По­этому с целью иммунобиологического и стимулирующего воздей­ствия переливание крови в настоящее время не применяется.

4.5. Методы и пути гемотрансфузий

Различают несколько разновидностей гемотрансфузий.

Прямое переливание крови — это непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Следует признать метод пря­мого переливания крови устаревшим и опасным как для донора, так и реципиента. В настоящее время метод не применяется.

Непрямое переливание крови — метод, при котором донор и боль­ной полностью разобщены. Кровь от донора в учреждениях службы крови предварительно забирают в пластиковый контейнер с гемоконсервантом, разделяют на различные лечебные компоненты, которые затем используют в больницах по показаниям в течение установленных сроков хранения. При этом для переливания выда­ются только те компоненты крови, которые получены от доноров, прошедших все установленные лабораторные исследования.

Аутогемотрансфузия — это переливание реципиенту его соб­ственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной мас­сы), взятой у него заблаговременно в необходимых объемах.

Реинфузию можно рассматривать как одну из разновидностей аутогемотрансфузии. Под реинфузией понимают обратное пере­ливание больному его собственной крови, излившейся в сероз­ные полости (грудную, брюшную) при нарушенной трубной бе­ременности, разрывах селезенки, ранениях сосудов и паренхима­тозных органов грудной и брюшной полости, при массивной опе­рационной кровопотере, а также крови, выделяющейся по дре­нажам. Наилучшим способом реинфузии является применение спе­циальных аппаратов, в которых собранная кровь больного авто­матически отмывается физиологическим раствором хлорида на­трия. Больному возвращаются отмытые эритроциты, безопасные в плане совместимости и приживления в организме, у

В зависимости от путей введения гемотрансфузионных средств различают внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные вливания крови. Внутривенное вливание крови яв­ляется самым распространенным из них. Для его осуществления проводят либо венепункцию — введение иглы в просвет вены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки — катетера вена обнажается и частич­но надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию кро­ви в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда пери­ферические вены недоступны для вливания или предвидится мно­госуточная и интенсивная инфузионная терапия, прибегают к ка­тетеризации центральных вен (подключичной, яремной). Для этой цели проводят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки — катетера с заглушкой.

Внутриартериальное, внутрипортальное (в сосуды портальной системы печени), внутрикостное переливания крови проводятся крайне редко.

4.6. Показания и противопоказания к переливанию крови

Достижения современной иммунологии крови, большой кли­нический опыт по гемотерапии и анализ гемотрансфузионных осложнений дают основание считать переливание компонентов крови серьезной операцией трансплантации гомологичной тка­ни, чреватой непосредственными и отдаленными опасными по­следствиями.

Показания к переливанию крови. Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемо­трансфузий больной может погибнуть, например при массив­ной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопо­казания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.

Относительные показания. При относительных показаниях боль­ной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови.

Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ):

1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;

2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузий дол­жны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводить­ся по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).

Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:

1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром);

2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловлен­ные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;

4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;

5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты);

6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравле­ниях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.

Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит­ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритро­циты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в орга­низме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликви­дируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем.

Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных пока­заниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сер­дечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, выраженный общий амилоидоз, остро текущий туберкулез, острый ревматизм, аллер­гические состояния, бронхиальная астма.

К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприят­ных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.

4.7. Донорство и доноры

Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, мо­гут быть получены только от человека-донора. Донором крови, ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в воз­расте с 18 до 55 лет, прошедший медицинское обследование. Ме­дицинское обследование донора перед сдачей крови и ее компо­нентов и выдача справок о состоянии его здоровья проводятся бесплатно. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред. Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В тече­ние года можно сдать кровь не более 5 раз. Донор подлежит обяза­тельному страхованию на случай заражения инфекционными за­болеваниями при выполнении им донорской функции.

Различают донорство крови и донорство компонентов крови — эритроцитов, плазмы, иммунной плазмы, тромбоцитов, стандарт­ных эритроцитов, антирезусных сывороток, редких групп крови. Кадровые доноры состоят на учете в учреждениях службы крови, регулярно проходят медицинское освидетельствование и сдают кровь. Активные доноры неоднократно сдают кровь в течение года. Доноры-родственники привлекаются при необходимости гемотранс­фузий их родственникам. Доноры резерва дают согласие на их при­влечение при необходимости.

Большинство доноров сдают кровь безвозмездно, т.е. безденеж­ной компенсации. Часть доноров может сдавать кровь на условиях оплаты (платные доноры). Все категории доноров получают перед сдачей крови легкий завтрак (чай, хлеб) и обед или денежную ком­пенсацию взамен обеда на усиленное питание.

4.8. Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители

Основными компонентами крови являются переносчики газов крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, ЭМОЛТ, от­мытые и размороженно-отмытые эритроциты), корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза (свежезамороженная плазма, криопреципитат), тромбоцитарный концентрат, лейкоцитарный концентрат.

1. Эритроцитная масса — это основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой выше 80 %. Ее получают из консерви­рованной крови путем отделения плазмы. Эритроцитная масса хра­нится в специально предназначенных для этого маркированных холодильниках отдельно от других медикаментов и продуктов пи­тания. Температура хранения составляет от +2 до +6 °С. Ведется журнал регистрации температурного режима холодильника, в ко­тором делают отметки 2 раза в сутки. Срок годности зависит от вида консерванта крови и может составлять от 21 до 35 сут. Его указывают на этикетке.

2. Эритроцитная взвесь может храниться до 21 сут.

3. Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоци­тами, хранится до 42 сут при тех же условиях.

4. Отмытые и размороженно-отмытые эритроциты содержат ми­нимальное количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Их следует перелить в течение 1 сут после размораживания.

5. Свежезамороженная плазма (иногда называется антигемофильной плазмой) хранится в низкотемпературных морозильных ка­мерах (от -18 °С и ниже). Чем ниже температура в морозильной камере, тем длиннее срок хранения. При температуре -30 °С и ниже свежезамороженная плазма может храниться до 2 лет, при -25... -30°С до 1 года, при -18...-25°С 3 мес.

6. Криопреципитат плазмы также хранится в замороженном состоянии. Срок годности указывают на этикетке.

7. Тромбоцитарный концентрат получают с помощью тромбоцитофереза на автоматических сепараторах клеток крови. Он хра­нится при температуре 20 — 24 °С в тромбомиксере при постоян­ном перемешивании до 5 сут. Тромбоконцентрат применяют при снижении количества тромбоцитов у реципиента до 20 х 10/л при появлении тромбоцитопенического геморрагического синдрома (петехии, синяки, кровоизлияния в конъюнктиву, различные кровотечения).

Лейкоцитарный концентрат получают с помощью лейкофереза на автоматических сепараторах крови. Он хранится при тем­пературе 20 — 24 °С не более 24 ч. Лейкоцитарный концентрах при­меняют при снижении количества гранулоцитов крови у реци­пиента менее 0,5 х 10/л на фоне тяжелой инфекции, при сепсисе. Обычно вливания концентрата объемом 200 — 400 мл проводят не менее 4 — 6 сут подряд.

Помимо многочисленных компонентов из донорской крови, в основном из плазмы, получают различные диагностические и лечебные препараты. Сывороточные лаборатории учреждений служ­бы крови изготавливают и поставляют в лечебную сеть стандарт­ные изогемагглютинирующие сыворотки для определения груп­пы крови. Их получают из сывороток доноров всех четырех групп крови, определяют титр групповых антител (агглютининов), кон­сервируют, подкрашивают, расфасовывают, маркируют в соот­ветствии с принятыми стандартами. Станции переливания крови изготавливают также сыворотки (реагенты) для определения ре­зус-фактора различными методами.

Наиболее распространенным препаратом является донорский альбумин, выпускаемый в виде 5, 10 или 20% раствора. Альбумин не имеет групповой и резус-принадлежности, не опасен в плане передачи инфекционных заболеваний. Он применяется для вос­полнения дефицита альбумина в крови больного, при шоках, кровопотере, некоторых заболеваниях печени, почек и целом ряде других состояний. Донорский альбумин быстро повышает АД, спо­собствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в кровя­ном русле.

Из плазмы доноров в производственных подразделениях стан­ций и институтов переливания крови получают также иммунобио­логические препараты. В основном это иммуноглобулины различ­ной направленности.

Нормальный человеческий иммуноглобулин содержит антитела, имеющиеся у любого человека: против вирусов кори, гриппа, острой респираторной вирусной инфекции, паротита и др. Он при­меняется для неспецифической профилактики и лечения тя­желых вирусных инфекций, иммунодефицитных состояний.

Гипериммунные глобулины (антистафилококковый, антисине-шойный, антипротейный) получают из плазмы предварительно иммунизированных против какого-либо возбудителя доноров. Их применяют при заболеваниях, вызванных соответствующими мик­робами.

Современные кровезаменители делятся на несколько групп.

1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)—один из наиболее часто употребляемых растворов для восстанов­ления ОЦК, хотя он быстро покидает кровяное русло и рассмат­ривается как средство для выигрыша времени перед перелива­нием компонентов крови. Также этот раствор обладает способно­стью улучшать реологические свойства крови, нормализовать мик­роциркуляцию, способствовать профилактике образования мик­росгустков и диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния.

Солевой раствор Рингера —Локка часто применя­ется при шоке или кровопотере, обезвоживании организма и интоксикации в комплексе с другими инфузионными раствора­ми. В состав раствора входит хлорид натрия, бикарбонат натрия, хлорид кальция, хлорид калия, глюкоза.

Раствор Гартмана (Рингер-лактат, лактасол), раствор электролитов со сбалансированным составом, содержащий буфер­ные добавки, способствующие нормализации кислотно-щелочного равновесия.

Клиническую эффективность солевых растворов можно значи­тельно усилить, используя их в сочетании с коллоидными крове­заменителями гемодинамического действия, переливаниями ком­понентов и препаратов крови.

2. Кровезаменители гемодинамического {противошокового) действия. Такие кровезаменители применяют в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока. Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают их длительную циркуляцию в сосудистом русле для выполнения роли белков плазмы
по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенное выведение из организма без повреждения внутренних органов.

В медицинской практике применяют препараты гемодинами­ческого действия, полученные на основе декстрана (полимер глю­козы), желатина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).