Общее обезболивание

Основными задачами общей анестезии являются обеспечение оптимальных условий для выполнения оперативного вмешатель­ства и защита пациента от операционной травмы.

Анестезиологическое пособие — это комплекс лечебных и диа­гностических мероприятий, направленных на защиту пациента от операционной травмы, обеспечивающих все компоненты совре­менного наркоза и поддерживающих функции жизненно важных органов и систем во время оперативного вмешательства и в после­операционном периоде.

Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены реф­лексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.

Основными компонентами анестезиологического пособия яв­ляются:

· выключение сознания — осуществляется применением инга­ляционных и внутривенных анестетиков;

· аналгезия (обезболивание) — достигается применением аналь­гетиков, которые оказывают общее или местное действие;

· нейровегетативная блокада — частично развивается при нар­козе и аналгезии; для ее углубления применяют холинолитики и симпатолитики, а также нейролептоаналгезию;

· миоплегия — расслабление мышц, обездвиживание; позволя­ет проводить хирургическое вмешательство в наилучших услови­ях, достигается введением миорелаксантов;

· поддержание адекватного дыхания — обеспечивается вспомо­гательным и искусственным дыханием, повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси;

· поддержание адекватного кровообращения — осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, релак­сантов, восполнением операционной кровопотери, коррекцией сердечно-сосудистых нарушений;

· регуляция обменных процессов — осуществляется предыду­щими компонентами анестезии и дополнительными методами: уп­равляемой гипотонией, гипотермией, искусственным кровообра­щением.

Фельдшер (медицинская сестра) принимает непосредственное участие в подготовке пациента. Накануне операции необходимо взвесить пациента, так как некоторые анестетики вводятся с уче­том массы тела, особенно у детей. Неукоснительным правилом при подготовке пациента к наркозу является очищение желудоч­но-кишечного тракта.

Внимание! Введение в наркоз следует осуществлять строго натощак!

Очистительную клизму делают вечером накануне операции. Затем пациент принимает гигиеническую ванну или душ с пол­ной сменой белья. С этого времени фельдшер должен следить, чтобы больной не принимал никакой пищи из-за опасности рвоты и аспирации рвотными массами при наркозе.

Если пациент носит зубные протезы, нужно проследить, что­бы он снял их до поступления в операционную. Перед вводным наркозом анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протезов.

Утром перед доставкой в операционную пациент должен по­мочиться. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу следует выпустить мягким катетером.

Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорож­нить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой крайне важ­ной процедурой часто вызывает тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из-за попадания содержимого желудка (рво­та или регургитация) в легкие или дыхательные пути на различ­ных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения.

Любое оперативное вмешательство, даже сама мысль о нем связаны с нарушением душевного равновесия больного. Степень этого нарушения зависит от личностных особенностей пациента, характера и объема предстоящего оперативного вмешательства и многих других факторов. Людей, не испытывающих волнения пе­ред операцией, не существует.

Кроме того, обезболивающие средства (особенно общие ане­стетики) оказывают ряд неблагоприятных побочных эффектов на организм (вызывают брадикардию, бронхо- и ларингоспазм, усиливают перистальтику желудка и кишечника, секрецию же­лез и т.д.).

Премедикация — это предварительная психологическая и меди­каментозная подготовка больного, которая является обязатель­ным компонентом любого современного анестезиологического пособия.

Стандартная схема премедикации включает назначение накану­не операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фенобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. В день операции за 30 мин до начала наркоза палатная медицин­ская сестра вводит больному внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола. Этим достигается преднаркозный сон, и пациент в спокойном состоянии доставляется в операционную. Действие премедикации можно усилить дополни­тельным введением седуксена или дроперидола. На операционном столе перед интубацией трахеи медицинская, сестра внутривенно вводит 0,1 % раствор атропина. Это важный компонент премедикации, так как интубация вызывает раздражение нервных окончаний вагуса (блуждающего нерва), что может привести к сердечным аритмиям, брадикардии и даже рефлекторной остановке сердца. Атропин снимает вагусный эффект, потому что увеличивает частоту сердечных сокращений. Кроме того, атропин снижает саливацию и бронхорею.

При экстренных оперативных вмешательствах применяется «к о ротка я» премедикация: введение за 30 мин до начала нар­коза промедола с димедролом и атропина на операционном столе. Экстренность вмешательства не позволяет в полном объеме осу­ществить медикаментозную подготовку.

Вечерняя премедикация проводится накануне перед операцией — перед сном. Во время вечерней премедикации боль­ному после вечернего туалета в постели вводят лекарство или ком­бинацию препаратов следующих фармакологических групп: успо­каивающие, снотворные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие и др.

Утренняя премедикация проводится за 15 — 20 мин перед экстренной и за 30—120 мин перед плановой операцией после отправления больным физиологических потребностей, уда­ления зубных протезов и драгоценных личных вещей (кольца, цепочки, часы), подготовки операционного поля.

В постели вводят лекарство или комбинацию фармакологиче­ских препаратов следующих групп: наркотические анальгетики, десенсибилизирующие, М-холинолитики, транквилизаторы, ней­ролептики и др.

После любой премедикации больному запрещается подниматься с постели. В операционную его доставляют только на каталке.

Об эффективности премедикации судят на основании опроса, объективного обследования, течения наркоза и стабильности гемодинамических показателей во время операции. Если премеди­кация неадекватна, на это указывают бледность и влажность кож­ных покровов, тахикардия, гипертензия.

Во время проведения анестезии необходимо постоянно конт­ролировать состояние здоровья пациента. Все данные обследова­ния, лечения в соответствии с этапами оперативного вмешатель­ства вносят в медицинский документ — наркозную карту (карта течения обезболивания).

Наркозную карту ведет сестра-анестезист. Она начинает запол­нять карту перед анестезией. В нее вносятся паспортные данные, диагноз, возраст, масса тела, рост пациента, т.е. сведения, необ­ходимые для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ.

Сестра-анестезист должна заносить в наркозную карту как по­казатели обследования пациента, так и фиксировать введенные во время наркоза лекарственные средства: состав наркозно-дыхательной смеси; инфузионные растворы; миорелаксанты; анальге­тики; препараты крови и др.

Все измерения обычно проводят через 10 мин, но этот интервал врач-анестезиолог должен менять по ходу обезболивания. Необходимо, чтобы регистрация этапов операции, объективных показателей состояния пациента и лечения совпадала во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной.

Внимание! Недопустимо заполнение наркозной карты по памяти, после окончания обезболивания! В этом случае она всегда недостоверна. Поэтому сразу после окончания анестезии сестра должна закончить заполнение карты и дать ее на подпись врачу.

По ходу анестезии контроль за состоянием пациента осуществ­ляют по следующим показателям:

· внешний вид пациента: цвет, температура и влажность кожи (гиперемия, потливость могут свидетельствовать о гиперкапнии, синюшность — о гипоксии, мраморная холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов); размер и форма зрачков (рас­ширение зрачков наблюдают при недостаточном обезболивании, развитии гипоксии, анизокорию — при нарушении мозгового кро­вообращения);

· состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериаль­ное и венозное давление, ЭКГ. Необходимо сравнивать эти пока­затели с исходными, поэтому ЭКГ, выполненная до операции, должна быть перед глазами врача во время анестезии;

· состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании отме­чают частоту, равномерность дыхания, минутную вентиляцию лег­ких; при ИВЛ — дыхательный и минутный объем дыхания, дав­ление на вдохе и выдохе. Об адекватности ИВЛ судят по клини­ческим признакам и газовому составу крови;

· состояние центральной нервной системы: оценивается на осно­вании описанных клинических данных и специального метода — электроэнцефалографии;

· функция почек: о функции судят по почасовому диурезу. Олигурия и анурия в наркозе могут развиваться в. результате неадек­ватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с осо­бенностями операции;

· температура тела: кроме температуры кожи при больших опе­рациях в грудной и брюшной полости, при использовании гипо­термии и искусственного кровообращения, у детей измеряют тем­пературу в пищеводе и прямой кишке. Температура тела может понизиться в результате охлаждения в операционной, где температура воздуха ниже 20 °С, после большой кровопотери, остановки сердца, плохой анестезии; .

· величина кровопотери: измеряют гравиметрическим и калори­метрическим методами или по ОЦК;

· лабораторные данные: их объем зависит от тяжести состояния пациента, операции и особенностей анестезий, возможностей ле­чебного учреждения. Обычно определяют гемоглобин, гематокрит, данные кислотно-основного равновесия, глюкозу крови и мочи, время свертывания крови, по показаниям — электролиты плазмы и крови, проводят коагулограмму.

В последние годы все шире начинает применяться мониторное наблюдение во время операции, при котором кроме обычных показателей гемодинамики можно измерить давление в полостях сердца, легочной артерии, объем сердечного выброса, ОЦК.

Виды общей анестезии. По способу введения препаратов выделя­ют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступа­ют в организм через дыхательные пути. К таким общим анестети­кам относятся: эфир, закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан, хлорэтил, хлороформ, циклопропан, трихлорэтилен. Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи паци­енту может быть:

· эндотрахеальным, при котором газонаркотическая смесь по­ступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыха­ния пациента и проведения ИВЛ на протяжении всего наркоза;

· масочным, при котором пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата, и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание.

Для достижения неингаляционного (внутривенно­го) наркоза применяют анестетики короткого и ультракорот­кого действия: производные барбитуровой кислоты (тиопентал нат­рия, гексенал, барбитал); соль γ-оксимасляной кислоты (оксибутират натрия); кетамин (калипсол, кеталар).

Разновидностями неингаляционного наркоза являются внут­римышечный и ректальный наркоз. Внутримышечно применяют кетамин, ректально — тиопентал натрия, гексенал.

В зависимости от количества используемых препаратов выделя­ют простой и комбинированный (многокомпонентный) наркоз.

При простом наркозе используется один анестетик, ин­галяционный или неингаляционный. Применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности и травматичности операциями, например вскрытие абсцесса, репозиция костных от­ломков при переломах, искусственный аборт. При простом нар­козе невозможно достичь всех компонентов анестезиологического пособия.

Только с помощью комбинированного (многоком­понентного) наркоза, при котором используются несколь­ко анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг друга, можно при минимальных дозах добиться всех необходимых компонентов анестезиологического пособия и уменьшить риск пе­редозировки для пациента (цв. вклейка, рис. 12). Комбинирован­ный наркоз может состоять из вводного, главного (поддержива­ющего), дополнительного наркоза и базис-наркоза.

Нейролептоаналгезия — это своеобразное состояние, при кото­ром развивается аналгезия, появляются состояние безразличия и сонливость. При полностью устраненной болевой чувствительно­сти больные сохраняют способность отвечать на вопросы, могут выполнять указания. Для достижения нейролептоаналгезии при­меняются сочетания наркотического анальгетика (фентанил) и нейролептических препаратов (дроперидол). Смесь фентанила и дроперидола выпускается под названием таламонал. Аналгезия со­храняется и в послеоперационном периоде. Выделяют два способа нейролептоаналгезии: с сохраненным спонтанным дыханием (ча­сто сочетается с местной анестезией) и в сочетании с эндотрахе­альным наркозом с релаксантами. Такое сочетание очень выгодно для больного, так как при этом используются только положи­тельные моменты этих видов обезболивания.

Течение наркоза. В течении классического эфирного наркоза выделяют четыре стадии.

1. На стадии аналгезии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная аналгезия и постепен­ное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены. Движения глазных яблок плавающие. Продол­жительность стадии составляет 3 — 5 мин.

2. На стадии возбуждения наступает двигательное возбуждение пациента, зрачки расширяются, АД повышается, отмечается та­хикардия. Продолжительность стадии составляет 1 — 5 мин.

3. На хирургической стадии выполняется операция. Стадия де­лится на четыре уровня.

Первый уровень характеризуется отсутствием сознания, болевой чувствительности, но сохранением самостоятельного ды­хания и двигательной рефлекторной активности больного. Зрачки узкие, точечные, центрированы, роговичный рефлекс сохранен. Операцию выполняют только с применением мышечных релак­сантов и ИВЛ.

На втором уровне наркоз углубляется, двигательная ак­тивность угнетена, самостоятельное дыхание сохранено, но воз­можна асфиксия за счет снижения мышечного тонуса и западения языка с перекрытием дыхательных путей. На этом уровне так­же проводятся оперативные вмешательства при масочном спосо­бе анестезии с обеспечением проходимости, дыхательных путей (воздуховоды) и сохранением самостоятельного дыхания или при эндотрахеальном способе анестезии с переводом на ИВЛ под за­щитой миорелаксантами.

На третьем уровне зрачки расширяются, слабо реагиру­ют на свет. Артериальное давление снижается. Пульс учащается, кожные покровы начинают бледнеть. Оперировать на этом уровне нежелательно. При необходимости можно оперировать в течение короткого времени с использованием ИВЛ.

Дальнейшее углубление наркоза опасно передозировкой и бы­стрым переходом на четвертый уровень — токсический. Для исключения передозировки следует постоянно следить за показа­телями гемодинамики, состоянием зрачков. При ухудшении гемо­динамики и расширении зрачков необходимо немедленно умень­шить или прекратить поступление газонаркотической смеси, пе­рейти на подачу кислорода и «вернуться» на второй уровень тре­тьей стадии хирургического наркоза.

4. Стадия пробуждения характеризуется постепенным восстанов­лением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания.

По окончании операции анестезиологическая карта вкладыва­ется в историю болезни. История болезни с записью врача-анес­тезиолога и анестезиологическая карта — юридические докумен­ты, подтверждающие правильность действий анестезиологической бригады.

Осложнения наркоза. Наиболее опасны осложнения, связанные с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. В ред­ких случаях возможны повреждения периферической нервной си­стемы и осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении наркоза. Следует выделить осложнения, связан­ные с нарушением насыщения крови кислородом. По частоте пер­вое место занимают гипоксии вследствие механических наруше­ний проходимости дыхательных путей, вызванные спазмом гор­тани, западением языка, надгортанника, аспирацией инородных тел в дыхательные пути.

Спазм гортани. При спазме гортани происходит смыкание го­лосовых связок. В профилактических целях больным перед нарко­зом вводят атропин. Спазм предупреждают местная анестезия гор­тани и глотки, введение релаксантов. При спазме на первой ста­дии наркоза необходимо прекратить подачу эфира на 10—15 с и увеличить поток кислорода. Если спазм гортани не удается купи­ровать медикаментозными средствами, приходится прибегать к эк­стренной трахеотомии.

Отек гортани. При отеке во время наркоза проводят интуба­цию, а после операции согревающие компрессы, ингаляции. При быстром нарастании отека и асфиксии необходима трахеотомия.

Западение языка и надгортанника. Обнаружив западение языка, анестезиолог должен отклонить голову больного назад. Если это не помогает, то оперируемому выдвигают вперед нижнюю челюсть. Эффективно введение воздуховода через рот или нос.

Паралич дыхательного центра. В случае паралича дыхательного центра необходимо отключить подачу анестетика, интубировать трахею и начать искусственное дыхание.

Нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Уменьшение глу­бины наркоза, введение кровезаменителей типа реополиглюки-на, сердечных и сосудистых средств (эфедрин, кордиамин, не­большие дозы атропина) позволяют нормализовать сердечную деятельность, предотвратить асистолию.

Особенности ухода за больным после наркоза. Постнаркозный период может быть разделен на выход из наркоза (пробуждение) — ближайший посленаркозный период, ранний посленаркозный период — первые 3 — 5 сут, поздний посленаркозный период — до момента выписки из стационара, период реабилитации.

Вся ответственность за течение первого периода лежит на ане­стезиологе, во втором анестезиолог лечит больного вместе с хи­рургом. В последующие периоды роль анестезиолога сводится к консультациям при осложнениях или к проведению в случае не­обходимости повторных анестезий.

Пробуждение начинается, когда анестезиолог прекращает по­дачу наркотического анестетика, и характеризуется обратным раз­витием с третьей по первую стадий наркоза. Длительность и ха­рактер пробуждения различны и зависят от многих факторов. Но, как правило, пробуждение всегда более длительное, чем засыпа­ние, а стадия возбуждения часто отсутствует или выражена не­значительно (дрожь, икота, психомоторное возбуждение и др.).

Выведение больного из наркоза должно быть не пассивным (созерцательным), а активным процессом, требующим от ане­стезиологической бригады высокого мастерства и внимания. Про­буждение до восстановления сознания, адекватного спонтанно­го дыхания и кровообращения должно проходить на операцион­ном столе после окончания операции. Полное же пробуждение допустимо в палате реанимационного отделения или в после­операционной палате интенсивной терапии хирургического от­деления.

Сознание, как правило, восстанавливается рано, однако с про­буждением не следует спешить, если предстоит наложение слож­ных повязок, пункция или другие манипуляции. Особенно мед­ленным выведение из наркоза должно быть после крайне травма­тичных операций.

После любого наркоза самым главным является восстановле­ние адекватного дыхания и защитных рефлексов. Раннее восста­новление адекватного самостоятельного дыхания — важная мера

предупреждения посленаркозных осложнений. До тех пор пока не восстановятся кашлевой и глотательный рефлексы, существует угроза нарушения свободной проходимости дыхательных путей, чему следует уделять особое внимание. В связи с этим рядом с больным, находящимся в состоянии сна, обязательно должен быть организован круглосуточный пост медицинской сестры — анесте­зиста.

До полного пробуждения больной должен лежать без подушки с повернутой набок головой, у него нельзя извлекать из ротовой полости воздуховод, который предупреждает западение языка и обеспечивает свободное дыхание. Медицинская сестра —анесте­зист следит за проходимостью воздуховода, обеспечивает удале­ние слизи из его просвета. При возникновении рвоты она тотчас сообщает об этом анестезиологу и вместе с ним санирует ротовую полость до входа в гортань. Пост должен быть обеспечен необхо­димым материалом и инструментами (роторасширитель, языко-держатель, корнцанг, стерильные салфетки, антисептические рас­творы, полотенце, клеенка, электроотсос с катетером, лоток или ведро). При неэффективности этих мероприятий медицинская се­стра—анестезист помогает анестезиологу в проведении трахеостомии и ИВЛ.

Не менее важно в период пробуждения следить за АД, часто­той и наполнением пульса, характеризующими деятельность сер­дечно-сосудистой системы, ее кровенаполнение; за адекватным восстановлением тонуса поперечно-полосатой мускулатуры, мо­чеиспусканием, цветом кожных покровов и слизистых оболочек, температурой тела.

Для профилактики осложнений, связанных с психомоторным возбуждением, ноги и руки больного должны быть фиксированы к кровати.

Даже после полного пробуждения больной нуждается в при­стальном наблюдении в течение нескольких часов со стороны спе­циально обученного (подготовленного к оказанию реанимацион­ных мероприятий и мероприятий интенсивной терапии) меди­цинского персонала — медицинской сестры — анестезиста или в крайнем случае медицинской сестры хирургического отделения. После окончания наркоза медицинская сестра — анестезист обя­зана закрыть вентили на баллонах с газами, отсоединить их от наркозного аппарата, снять маску (интубационную трубку), адап­тер-тройник, шланги и дыхательный мешок. Указанные детали и приспособления и использованный инструментарий она промы­вает горячей водой с мылом, высушивает салфеткой, дезинфи­цирует, погружая в 3 % раствор хлорамина на 60 мин. Маску сле­дует только протереть этиловым спиртом, промыть под проточ­ной водой и высушить. Инструменты и интубационные трубки после предстерилизационной подготовки стерилизуют.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятиям «боль», «обезболивание», «анестезио­логия», «местное обезболивание», «анестезиологическое пособие», «нар­коз».

2. Назовите основные виды местного обезболивания.

3. Какие препараты для местной анестезии вы знаете?

4. Назовите концентрацию и дозу новокаина и маркаина для проведе­ния местной инфильтрационной анестезии, проводниковой анестезии.

5. На фельдшерско-акушерском пункте у больного во время проведе­ния блокады места перелома ребра после введения новокаина появились признаки анафилактического шока. Каковы ваши действия?

6. Что такое анестезиологическое пособие и каковы его компоненты?

7. Что такое премедикация и каковы ее цели?

8. Перечислите компоненты премедикации.

9. Какие виды общей анестезии вы знаете?

10. Какие осложнения наркоза вы знаете?

11. В чем состоят особенности ухода за больным после наркоза?

ГЛАВА 6

ДЕСМУРГИЯ