Механические способы окончательной остановки кровотечений.

Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной ос­тановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.

Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровоте­чения тампонада может быть использована:

• при капиллярных наружных кровотечениях;

• повреждении подкожных и некрупных, имеющих коллатерали глубоких вен;

• несильных паренхиматозных кровотечениях.

При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада мо­жет применяться только как вынужденная мера.

В отдельных случаях тампонада может использоваться как за­ключительный этап первичной хирургической обработки, если во время операции источник кровотечения не найден; если не­обходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутству­ют возможности и/или условия для ее выполнения; если имеет­ся неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровото­чивость).

Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен на­ложением на рану швов над тампонами.

При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся нару­жу через дополнительные разрезы. Удаляют гемостатические там­поны, как правило, через 1 сут после операции.

Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кро­воостанавливающим зажимом, а затем перевязывается.

Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязыва­ется выше места повреждения.

Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончатель­ного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого при­меняются синтетические нити с атравматическими иглами.

Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в за­хватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раз­давливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим мето­дом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов.

Физические способы остановки кровотечений. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.

Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50 — 55 ^оС также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коа­гуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровоте­чении можно промывать желудок не только горячей, но и холод­ной (ледяной) водой.

Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии пе­ременного электрического тока, создаваемого специальным аппа­ратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Вто­рой электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подверг­шаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.

Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии ла­зерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скаль­пеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели приме­няются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровото­чащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздей­ствие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Химические способы остановки кровотечений. Эти способы под­разумевают использование для достижения гемостаза химических веществ.

Собственно химическим способом остановки кровотечений яв­ляется использование химических веществ, коагулирующих бел­ки (10 % растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата ка­лия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использо­вать местно для остановки капиллярных кровотечений.

Биологические способы остановки кровотечений. Принципы дей­ствия биологических способов остановки кровотечений заключа­ются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.

Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие.

Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибав­ляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1—0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия уве­личивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько силь­ным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.

Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.

Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, про­питанная тромбином. Такую губку применяют местно для оста­новки капиллярных кровотечений, интраоперационно для оста­новки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой форми­рующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасы­вается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибринная пленка и тахокомб.

Биологическая тампонада. Многие биологические тка­ни, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использова­ны для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхи­матозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) — скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость запол­няется биологическим тампоном, который фиксируется в поло­сти швами.

Общие биологические способы гемостаза. Свежезаморожен­ная плазма. Плазма содержит белки —факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальны­ми источниками плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей систем и могут быть использованы при нарушени­ях коагуляции любого генеза,

Криопреципитат. Этот специфический препарат для ле­чения гемофилии получают из донорской плазмы путем ее фрак­ционирования. Он содержит концентрат антигемофилического глобулина — VIII фактора свертывания, дефицит которого на­блюдается при гемофилии А, фибриноген и XIII фактор сверты­вания.

Этамзилат (дицинон). Препарат вводят по 4 мл в вену, а затем через каждые 4 —6 ч по 2 мл. Дицинон увеличивает в перифери­ческом кровеносном русле количество и физиологическую актив­ность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стен­ки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему ока­зывает выраженное гемостатическое действие.

Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и ос­трой кровопотере наряду со свертывающей системой крови акти­вируется и противосвертывающая система — система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилон-аминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде при­сыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечени­ях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислоты для промывания желудка.

Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные пре­параты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутри­венно капельно, растворив в 200 — 400 мл физиологического рас­твора.

Хлорид (глюконат) кальция. Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные ис­следования показали, что концентрация ионов кальция при кро­вотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серь­езному сомнению. Аскорбиновая кислота. Кислота регулирует проницае­мость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.

В и к а с о л. Этот препарат является синтетическим аналогом ви­тамина К, который в печени превращается в протромбин. Гемо­статический эффект викасола при парентеральном введении про­является только через 4 —6 ч. Он эффективен при гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) вследствие угнетения син­теза протромбина, что может быть при холемии (повышении уров­ня билирубина при желтухах), передозировке антикоагулянтов не­прямого действия (синкумар, фенилин, варфарин).

П рота ми на сульфат. Данный препарат является специ­фическим ингибитором гепарина и применяется при кровотече­ниях, обусловленных передозировкой гепарина. Для нейтрализа­ции 100 ЕД гепарина требуется 0,10 — 0,12 мл 1 % раствора, кото­рый вводится внутривенно.

Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Они вводятся внутримышечно или внутривенно по 0,25—1,00 мл.