Методы временной остановки кровотечения

При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на его остановку. Если кровотечения наружные, то можно осуществить их временную остановку, которая предотвра­щает дальнейшую кровопотерю и позволяет транспортировать по­страдавшего в лечебное учреждение для выполнения окончатель­ной остановки кровотечения. При различных источниках кровоте­чения применяют разные способы временной остановки.

При капиллярных кровотечениях и кровотечениях из подкож­ных вен следует придать поврежденной конечности возвышенное положение и наложить давящую (тугую) бинтовую повязку. Не­обходимо помнить, что повязка должна быть не слишком тугой, чтобы не сдавливать магистральные артерии и вены.

При артериальных кровотечениях следует осуществить пальце­вое прижатие сосуда к подлежащей кости выше раны, придать конечности возвышенное положение и наложить кровоостанав­ливающий жгут.

Внимание! Умение осуществлять пальцевое прижатие арте­рий является необходимым для медицинского работника любой квалификации, поскольку промедление даже в течение несколь­ких секунд может стоить пострадавшему жизни.

Пальцевое прижатие сосуда. В точках прижатия пальпируется пульсация артерий (рис. 3.1). Следует научиться (на себе или то­варищах) мгновенно находить необходимые точки и пережи­мать артерии. Критерием правильности пережатия артерии в процессе обучения является исчезновение пульса дистальнее прижатия, а в реальной ситуации — прекращение или значи­тельное ослабление кровотечения.

Височная артерия прижимается впереди верхнего края ушной раковины к височной кости.

Сонная артерия прижимается к сонному бугорку поперечного отростка шестого шейного позвонка. Для осуществления прижа­тия надо найти середину внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и надавить кзади и внутрь в направлении средней линии задней поверхности шеи. Эффек­тивность прижатия проверяется отсутствием пульсации на височ­ной артерии. С учебной целью данный прием следует выполнять осторожно, поскольку он может быть болезненным. Нельзя одно­временно прижимать сонные артерии с обеих сторон.

Подключичная артерия прижимается к I ребру в области бугор­ка Лисфранка. Для этого следует найти наружный край грудино-­ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления к ключице. Артерию прижимают в направлении сверху вниз сразу кнаружи от указанной точки. Эффективность проверяется по пульсу на лу­чевой артерии. С учебной целью этот прием следует выполнять осторожно, так как сразу кнаружи от артерии располагаются вет­ви плечевого сплетения.

Подкрыльцовая артерия прижимается к головке плечевой кости по переднему краю волосистой части подмышечной впадины. При­жатие осуществляется в точке пульсации в направлении вверх и кнутри. Эффективность проверяется по пульсу на лучевой артерии.

Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности пле­чевой кости и внутреннему краю двухглавой мышцы. Эффектив­ность прижатия проверяется на лучевой артерии.

Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лоб­ковой кости под пупартовой связкой. Для осуществления прижа­тия следует найти середину проекции пупартовой связки (между передним верхним гребнем подвздошной кости и лонным бугор­ком лобковой кости). Прижатие осуществляется в сагиттальном направлении сразу ниже проекции связки в точке пульсации ар­терии. Эффективность проверяется на артерии тыла стопы или зад­ней большеберцовой артерии.

Подколенная артерия прижимается к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки, средняя большеберцовая — к наружной лодыжке голени, задняя большеберцовая — к задней поверхности внутренней лодыжки голени.

Рис. 3.1. Места пальцевого прижатия артерий при остановке кровотечения: 1 — височной; 2 — подчелюстной; 3— сонной; 4 — подключичной; 5 — подмы­шечной; 6 — плечевой; 7 — лучевой и локтевой; 8 — бедренной; 9 — подколен­ной; 10 — стопы

Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через перед­нюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тя­жесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых и физически несильно развитых лиц. Он применяется при, профузных послеродовых ма­точных кровотечениях, ранениях подвздошных артерий выше па­ховой связки. Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливает­ся, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки, и даже органов брюшной по­лости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, доста­точно научиться определять пульсацию брюшной аорты в около­пупочной области.

Наложение кровоостанавливающего жгута. Пальцевое прижатие дает возможность почти моментально остановить кровотечение, но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10—15 мин, так как его руки ослабевают. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки кровотечения, наиболее простым и надежным из которых является наложение кровооста­навливающего жгута (рис. 3.2).

В настоящее время чаще всего используется жгут Эсмарха, пред­ставляющий собой ремень из толстой резины с застежками на концах. Рассмотрим технику наложения жгута.

Рис. 3.2. Места наложения жгута для временной остановки артериального кровотечения: 1 — из артерий нижней трети голени; 2 — бедренной артерии; 3 — артерий предплечья; 4 — плечевой артерии; 5 — подкрылыювой артерии; 6 — наружной подвздошной артерии  

1. Жгут накладывается выше раны, по возможности ближе к ней, но не ближе 4 — 5 см, чтобы он не мешал при рассечении и ревизии раны в процессе первичной хирургической обработки. Жгут не накладывается в областях суставов, на кисть, стопу, в средней трети плеча (возможно повреждение лучевого нерва).

2. Конечности придается возвышенное положение.

3. Жгут не накладывается на обнаженную кожу — необходима подкладка — полотенце, салфетка, рукав рубашки.

4. Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов и 2 — 3 раза обвивается вокруг нее, затем за­крепляется крючком. Первый тур делается с большим натяжени­ем, последующие туры — фиксирующие, с ослабевающим натя­жением. Критерием правильности наложения жгута является пол­ное прекращение кровотечения, побледнение конечности, отсут­ствие периферического пульса. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжа­ется. Вены при этом оказываются пережаты жгутом, конечность переполняется кровью и кровотечение может даже усилиться.

5. Жгут накладывается не более чем на 1 ч летом, зимой — не более 30 — 40 мин. К жгуту прикрепляется бирка (лист бумаги) с указанием времени наложения или аналогичная запись делается прямо на жгуте.

6. Жгут должен быть хорошо виден и ни в коем случае не за­крыт одеждой!

Если по прошествии указанного времени пострадавший не до­ставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить паль­цевое прижатие артерии выше жгута; ослабить или снять жгут на 10—15 мин; вновь затянуть жгут или переложить его несколько выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться в отсутствии кро­вотечения.

Использование кровоостанавливающего жгута является простым и надежным способом временной остановки кровотечения, одна­ко вместе с несомненными достоинствами он не лишен и недо­статков. Жгут прекращает кровоток не только по поврежденному магистральному сосуду, но и по всем его коллатералям, венам, лимфатическим сосудам, что приводит к резким нарушениям тро­фики конечности ниже наложения жгута. В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ проходит по бескислород­ному типу.

После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного со­стояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый то­нус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечно­сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обознача­емую как турникетный шок или краш-синдром. При этом созда­ются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, осо­бенно при инфицировании раны.

При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреж­даются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов.

Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих ус­ловиях.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показа­ния к его применению строго ограничены: он должен применять­ся только в случаях ранения магистральных сосудов, когда оста­новить кровотечение другими способами невозможно, ч

Закрутка. При отсутствии жгута при артериальном кровотече­нии можно наложить закрутку, которая изготавливается из мяг­кого, но прочного материала (фрагментов одежды, куска мате­рии, мягкого брючного ремня) (рис. 3.3). При этом конечности придают возвышенное положение, на уровне наложения закрут­ки на кожу конечности накладывают кусок ткани.

Рис. 3.3. Временная остановка артериального кровотечения с помощью закрутки: а — завязывание куска ткани выше места кровотечения; б — затягивание закрут­ки; в— фиксация свободного конца палочки

Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала и свя­зывают ее концы. Затем вставляют деревянную палочку и враща­ют ее, при этом медленно затягивают закрутку до остановки кро­вотечения. Свободный конец палочки фиксируют повязкой, под закрутку помещают записку с указанием даты и времени ее нало­жения, конечность иммобилизуют и направляют пострадавшего в медицинское учреждение. Для закрутки нельзя использовать про­волоку или веревку, так как они значительно повреждают подле­жащие ткани.

Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. На этапе первой помощи можно наложить кровоостанавливающий зажим, если в наличии имеется стерильный кровоостанавливающий за­жим с кремальерой (Бильрота, Кохера или любой другой, входя­щий в укладку «Скорой помощи») и кровоточащий сосуд в ране хорошо видим. Сосуд захватывается зажимом, зажим застегивает­ся, на рану вместе с зажимом накладывается асептическая повяз­ка. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности.

Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с час­тью сосуда), возможность повреждения зажимом расположен­ных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавлива­ние края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кро­вотечения.

Тампонада. Метод заключается в тугом заполнении раны мар­лей, сложенной в виде салфеток, турундами или специальными тампонами. Марля, пропитываясь кровью, становится каркасом для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянно­го гемостаза. Для временной остановки кровотечения тампонаду используют при кровотечении из крупных вен, повреждениях мелких артерий. На рану над тампоном можно наложить швы или стянуть ее лейкопластырем.

Выполнить полноценную тампонаду на этапе первой меди­цинской помощи при отсутствии асептических условий обезбо­ливания можно далеко не всегда. Кроме того, бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и смешанном венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно в той или иной степени пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего жгута, которое осуществ­ляется всегда единообразно, как при артериальном кровотече­нии — выше раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута ниже раны.

Максимальное сгибание и разгибание в суставах. Способами временной остановки артериального кровотечения являются мак­симальные сгибания и разгибания в суставах (рис. 3.4).

Для остановки кровотечения из артерий предплечья или голе­ни можно использовать максимальное сгибание в локтевом или коленном суставах. На сгибательную поверхность сустава помеща­ется валик диаметром 5 — 7 см, затем максимально сгибают сус­тав, и конечность фиксируется в таком положении бинтовой по­вязкой.

Для остановки кровотечения из артерий верхней конечности можно использовать максимальное разгибание в плечевом суста­ве: если завести пораженную конечность за голову пострадавше­му, плечевая артерия перегнется через головку плеча и кровоток по ней прекратится. Для осуществления транспортировки конеч­ность необходимо фиксировать в данном положении бинтом.

Оба указанных метода не обладают достаточной надежностью. Остановка кровотечения при их использовании сопровождается сдавлением нервных пучков. В практическом здравоохранении эти методы применяются редко и имеют в основном теоретическое значение.

Временная остановка кровотечения при повреждении подкож­ных вен была рассмотрена ранее.

Применение холода. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к снижению объемного кровотока по по­врежденному сосуду и тем самым способствует фиксации тром­бов в ране. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении желудок промы­вают холодной водой.

Зонд Блэкмора. При внутренних и скрытых кровотечениях вре­менная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Ис­ключения составляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени.

В этих случаях целесообразно применять зонд Блэкмора (цв. вклейка, рис. 10), который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположен­ный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — фор­му цилиндра.

Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 — 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 — 70 мл жидкости (рис. 3.5). Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются при­жатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотече­ние из них останавливается.