КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОСТАЗ

Понятия «кровотечение» и «кровопотеря»

Кровотечение — это выхождение крови из сосудов в ткани, по­лости организма или во внешнюю среду. Оно представляет собой прямую угрозу жизни человека, поэтому для остановки кровоте­чения требуется неотложная медицинская помощь. Вследствие кро­вотечения развивается кровопотеря — объем крови, утраченный организмом. Наиболее чувствительны к кровопотере ослабленные больные, дети и пожилые люди. Женщины легче переносят кровопотерю. Для исхода кровотечения имеет значение не столько величина кровопотери, сколько скорость потери определенного объема крови. Например, при медленной кровопотере объем до 20 % обычно не опасен для человека, тогда как быстрая кровопо­теря в объеме 25 —30 % может привести к гибели больного. Чело­век по-разному реагирует на потерю артериальной и венозной крови. Около 75 % крови находится в организме в венах, поэтому потеря 300 — 400 мл венозной крови не вызывает значительных изменений в показателях гемодинамики и легко компенсируется (донор обычно сдает 400 мл венозной крови). В артериях же нахо­дится 20 % крови, поэтому потеря такого же объема артериальной крови значительно изменяет состояние гемодинамики организма больного.

Система кровообращения обеспечивает движение крови по сосудам организма. Показателями адекватного кровообращения являются удовлетворительное самочувствие больного человека, физиологическое состояние кожных покровов и видимых слизи­стых оболочек (нормальная влажность, цвет, тургор), нормаль­ные показатели пульса (частота 60 — 90 уд./мин, удовлетворитель­ное наполнение и напряжение пульса), значения уровня АД.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) — это объем форменных элементов крови и плазмы. Общее количество крови составляет 6 —8 % массы тела, примерно 3,5 —5,0 л. До 95 % ОЦК участвует в циркуляции и только 5 % находится в капиллярах. В состоянии покоя до 50 % ОЦК может быть выключено из кровообращения и находиться в депо — селезенке, печени, подкожных сосудах. Ори­ентировочно ОЦК легко определить по формуле: масса тела в килограммах, умноженная на 50 мл. Например, если масса тела человека составляет 70 кг, то его ОЦК будет 3 500 мл. Во время операции величина кровопотери может быть определена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом кровопо­теря равна половине массы этих салфеток, увеличенной на 15 %.

Виды кровотечения

По источнику выделяют артериальное, венозное, капиллярное (паренхиматозное) и смешанное кровотечения.

При артериальном кровотечении рана находится в проекции крупного сосудисто-нервного пучка; изливающаяся кровь ярко-красная (алая), бьет сильной пульсирующей струей. В силу большого давления крови кровотечение самостоятельно не оста­навливается. Темп кровопотери большой, что не позволяет реали­зоваться компенсаторным механизмам и быстро приводит к смерти.

При венозном кровотечении кровь темно-вишневая, вытекает ровной струей. Лишь иногда отмечается слабая пульса­ция струи крови в результате соседства поврежденного сосуда с пульсирующим артериальным стволом или в такт дыханию за счет присасывающего действия грудной клетки.

Имеются существенные клинические отличия кровотечений при повреждении глубоких (крупных, магистральных) и поверхност­ных (подкожных) вен. Кровотечения при повреждении магист­ральных вен являются не менее, а иногда и более опасными, чем артериальные, поскольку быстрее приводят к падению давления в устьях полых вен, что сопровождается снижением силы сердеч­ных сокращений. Такие кровотечения могут приводить к воздуш­ной эмболии, которая особенно часто развивается при поврежде­нии вен шеи, интраоперационном повреждении полых вен. Вены в отличие от артерий имеют слаборазвитую мышечную оболочку, и темп кровопотери почти не уменьшается за счет спазма сосуда.

Кровотечения из поврежденных подкожных вен, как прави­ло, менее опасны, поскольку темп кровопотери значительно ниже и практически отсутствует опасность воздушной эмболии. При повреждении стенки сосуда и снижении АД подкожные вены спадаются, и кровотечение имеет тенденцию к самостоятельной остановке.

При капиллярных кровотечениях кровь равномерно выделяется по всей поверхности раны. Такое кровотечение на­блюдается при повреждении любой васкуляризированной ткани (лишь немногие ткани не имеют собственных сосудов: хрящ, ро­говица, твердая мозговая оболочка). Капиллярные кровотечения обычно останавливаются самостоятельно.

Капиллярные кровотечения имеют клиническое значение при большой площади раневой поверхности, нарушениях свертыва­ющей системы крови и повреждении богатоваскуляризированных внутренних органов и тканей (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, легких). Такие кровотечения, как правило, самостоятельно не останавливаются. Поскольку перечисленные органы в основном состоят из паренхимы, они получили назва­ние паренхиматозных. Кровотечения при их повреждении также называют паренхиматозными.

Смешанными называют кровотечения при наличии одно­временно нескольких источников. Особенно часто встречается сочетанное повреждение артерии и вены, расположенных рядом в составе одного сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина складывается из сочетания симптомов различных видов кровоте­чений, причем на этапе первой помощи не всегда можно досто­верно определить источник и характер кровотечения.

Причины кровотечений могут быть различными:

- при нарушении стенки сосуда: механическая травма (рана, укол, разрез) или патологический процесс (изъязвление атеросклеротической бляшки, воспалительный процесс рядом с сосудом (гной­ная рана, язва желудка, распадающаяся опухоль));

- нарушения проницаемости сосудистой стенки (при интокси­кациях, сепсисе, желтухе);

- нарушения в системе свертывания крови (гемофилия, идиопатическая тромбоцитопения, полиорганная недостаточность с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания крови).

В зависимости от места излияния крови кровотечения делятся на наружные, внутренние и скрытые.

При наружных кровотечениях кровь выделяется через рану кожи или наружных слизистых во внешнюю среду. К ним так­же относят носовое, маточное, геморроидальное кровотечения.

При скрытых кровотечениях кровь сначала скаплива­ется в сообщающихся с внешней средой полостях, а затем выде­ляется наружу, часто в измененном виде. Типичным примером являются кровотечения в просвет органов желудочно-кишечного тракта: при желудочном кровотечении кровь сначала скапливает­ся в просвете желудка, а затем выделяется наружу в виде крова­вой рвоты, рвоты «кофейной гущей» (гемоглобин под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин черного цвета) или дегтеобразного стула — мелена.

При низком темпе кровопотери выделяющуюся наружу кровь можно обнаружить только с помощью специальных лабораторных (реакция Грегерсена на «скрытую» кровь) или инструментальных (эндоскопических) методов.

Кроме кровотечений в просвет органов, желудочно-кишечного тракта скрытыми наружными можно считать кровотечения в про­свет трахеобронхиального дерева и в мочевые пути — гематурию.

При внутренних кровотечениях кровь может изли­ваться в полости тела: черепа, сустава (гемартроз), плевральную

(гемоторакс), брюшную полость (гемоперитонеум), в полость пе­рикарда (гемоперикард), а также в ткани — в виде ограниченного скопления крови (гематома) или пропитывая ткани.

Гематомы обычно образуются в более плотных тканях (ткани мозга, печени) или отграничиваются фасциальными футлярами (на конечностях). Более рыхлые ткани (жировая клетчатка, мыш­цы) пропитываются кровью.

По мере повышения давления в полости гематомы кровотече­ние останавливается, однако в дальнейшем может произойти раз­рыв ткани, отграничивающей гематому, и кровотечение рециди­вирует. Такой механизм ранних вторичных кровотечений характе­рен для травм печени и селезенки (двухмоментные разрывы с раз­витием внутрибрюшного кровотечения).

Поскольку гематомы существуют достаточно долгое время, окружающие ткани превращаются в рубец, и гематома окружает­ся соединительнотканной капсулой. С течением времени неболь­шие гематомы могут практически бесследно рассасываться. Более крупные гематомы обычно организовываются, т.е. замещаются волокнистой соединительной тканью и превращаются в рубец.

На месте больших гематом могут образовываться кисты. Это происходит в том случае, если центральная часть гематомы под­вергается рассасыванию, а окружающие ее ткани, пропитанные кровью, превращаются в рубец. Кроме того, гематомы могут на­гнаиваться, превращаясь во флегмоны, а при наличии прочной капсулы — в абсцессы.

Кровоизлияния в покровы тела также являются вариантом внут­ренних кровотечений. Различают петехии — точечные кровоизли­яния; экхимозы — более крупные, чем петехии кровоизлияния; синяк — кровоизлияние в ткани.

По времени возникновения кровотечения разделяют: первич­ные кровотечения, развивающиеся сразу после поврежде­ния сосуда; ранние вторичные кровотечения, разви­вающиеся в первые часы или сутки после травмы вследствие вы­давливания тромба или соскальзывания лигатуры с сосуда при повышении давления, ликвидации спазма; поздние вторич­ные кровотечения, развивающиеся через несколько суток после травмы вследствие расплавления тромба гнойным процес­сом, аррозии стенки сосуда в гнойной ране.