Химическая антисептика

Химическая антисептика основана на применении химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие. Их применение может быть местным или общим.

Местное применение — это наложение на рану повязок, пропитанных антисептическим веществом, промывание раны антисептическими веществами, присыпание раны химическим антисептиком, введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурацилина 1:5000), помещение конеч­ности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1 % раствор перманганата калия), введение антисептика в полость через дренаж (0,1 % раствор риванола и др.).

Общее применение — это прием внутрь или парентерально суль­фаниламидов, нитрофуранов, которые проникают в кровь и оказывают воздействие на весь организм.

Выделяют несколько групп химических антисептиков (табл. 2.1). Сульфаниламиды — химиотерапевтические препараты бактериостатического действия. В последние годы их используют значительно реже, поскольку по эффективности они сильно уступают совре­менным антибиотикам и обладают высокой токсичностью. Выделяют сульфаниламиды короткого (стрептоцид, этазол, сульфади­мезин), среднего (сульфазин), длительного (сульфадиметоксин), сверхдлительного действия (сульфадиметоксин). Примером пре­парата комбинированного действия (т.е. лечебный эффект основан на совместном действии нескольких компонентов препарата) является бисептол, который состоит из сульфаметоксазола (суль­фаниламид среднего действия) и триметоприма.

Производное 8-оксихинолона нитроксолин (5 НОК) приме­няется для лечения воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, а энтеросептол — для лечения кишечных инфекций.

Производное нитроимидазола метронидазол (метрогил, трихопол) обладает широким спектром химиотерапевтического действия.

2.3.4. Биологическая антисептика

Для биологической антисептики используют препараты и ме­тодики, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, а также группу веществ, дей­ствующих на организм человека.

Антибиотики. Эти продукты жизнедеятельности микроорганиз­мов подавляют рост и развитие других болезнетворных микроор­ганизмов. Выделяют антибиотики с бактериостатическими (оста­навливают рост микроорганизмов) или бактерицидными (убива-м1 микроорганизмы) свойствами.

Бактериофаги являются вирусами, поражающими болезнетвор­ные бактерии.

Антитоксины вводят, как правило, в виде сывороток (проти­востолбнячной, противодифтерийной и др.). Вакцины, анатоксины, иммуноглобулины, препараты метилтиоурацила действуют опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства.

Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.

Основными принципами современной антибиотикотерапии являются:

- проведение антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики по строгим показаниям;

- обязательное определение чувствительности микрофлоры раны к антибиотикам;

- проведение пробы на чувствительность к антибиотикам;

- смена антибиотиков каждые 5 — 7 сут при необходимости дли­тельного лечения во избежание адаптации микрофлоры к ним;

- комбинация антибиотиков с учетом их синергизма в целях повышения антибактериальной активности; для этого существу­ют таблицы сочетаемости антибиотиков;

- комбинация путей введения (местное и общее применение);

- сочетание с другими антисептическими веществами.

Существуют следующие пути введения антибиотиков:

1) засыпание раны порошком антибиотика;

2) тампоны с растворами антибиотика;

3) через дренажи (для орошения полостей);

4) через инъекционную иглу после пункции и извлечения гноя из полостей;

5) эндотрахеально и эндобронхиально через катетер, прове­денный в нос и трахею, через бронхоскоп или путем пункции трахеи;

6) обкалывание раствором антибиотика на новокаине воспа­лительных инфильтратов (введение под инфильтрат);

7) внутрикостное (при остеомиелите);

8) эндолюмбальное (гнойный менингит); пригодны только спе­циальные соли антибиотиков для эндолюмбального введения;

9) внутривенное; пригодны специальные антибиотики, кото­рые не оказывают побочное воздействие при введении в русло крови; целесообразно капельное введение;

10) внутримышечное (общее воздействие);

11) внутриартериальное — при тяжелых гнойных заболеваниях конечностей и некоторых внутренних органов: антибиотики вводят в артерию путем пункции, а при необходимости длительной внутриартериальной инфузии через полиэтиленовый катетер, введенный в соответствующую артериальную ветвь;

12) внутрь (изготавливаются специально таблетированные фор­мы)

13) эндолимфатическое; позволяет создавать высокую концентрацию антибиотиков в органах и тканях, что увеличивает концентрацию в очаге инфекции по сравнению с внутримышечной в 10 раз и обеспечивает более быстрое изолирование воспалительного процесса.

Антибиотики, применяемые в хирургии, классифицируют в соответствии с табл. 2.2.

Энзимотерапия. Энзимотерапия основана на применении ферментных препаратов, оказывающих некротическое действие и способствующих быстрому очищению инфицированных ран, гной­ных полостей от нежизнеспособных участков тканей, сгустков фибрина, гноя. Кроме того, они оказывают противовоспалительное и

противоотечное действие, повышают активность антибиотиков. И настоящее время применяют:

· протеолитические ферменты животного происхождения (трип­син, плазмин хемотрипсин, хемопипсин, панкреатическую РНКазу, ДНКазу или дорназы, рибонуклеазу);

· микробные ферменты из гемолитического стрептококка (стрептогеназа, стрептодорназа), бактерий тканерасплавляющих клостридий (коллагеназа). К ферментам, деполяризующим ДНК, отно­сят также гиалуронидазу;

· протеолитические ферменты растительного происхождения (бромелаиниз — из ананасов, папаин — из дынного дерева, дебрицин — из грецких орехов). Последние годы стали применять терралитин (продукт жизнедеятельности грибка аспергилиус торрикола), ируксол (смесь ферментов клостридиопептидазы А, сопут­ствующей пептидазы, 1 % хлорамфикола).

Энзимотерапию проводят различными способами.

Внутримышечно вводят по 5 мг трипсина или хемотрипсина, растворенного в 2 мл 0,5 % раствора новокаина, через 12 ч в тече­ние 10 сут.

Местно применяют салфетки, смоченные 2 — 5 % раствором хемопсина или хемотрипсина. Можно присыпать на рану порошок фермента, а потом наложить салфетки, смоченные гипертоническим раствором поваренной соли. В среднем на одну повязку необходимо 30 мг трипсина или хемотрипсина, 100 —150 г хемопсина, 25 000 ЕД стрептокиназы, 12 000 ЕД дезоксирибонуклеазы.
Повязки меняют ежедневно.

Ежедневно проводят электрофорез трипсина. Фермент вводят с отрицательного полюса в течение 20 мин.

При орошении свищей и костных полостей фермент предварительно растворяют в изотоническом растворе поваренной соли.

Внутривенное введение осуществляют двумя способами.

1. Капельно вводят (медленно — 30 капель в 1 мин) 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора поваренной соли, в которых предварительно растворяют 10 мг трипсина или хемотрипсина.

2. В вену под жгутом вводят 5 —10 мг трипсина или хемотрипсина, растворенного в 20 мл изотонического раствора поваренной соли. Для этого поднимают конечность. Праксимальнее очага поражения накладывают венозный жгут. Пунктируют вену дистальнее жгута. Жгут снимают через 25 мин после введения. Такой способ применяется ежедневно в течение 5 — 7 сут.

При внутрикостном введении в губчатое вещество кости, по возможности ближе к остеомиелитическому очагу, вводят (медленно в течение 15 мин) 10 мг трипсина или хемотрипсина, растворенного в 30 — 40 мм 0,5 % раствора новокаина. Для обезболивания за 5 мин до начала процедуры через иглу вводят 5 мл 2 %

раствора новокаина.

Ингаляционная энзимотерапия применяется при лечении гнойных заболеваний легких.

Эндотрахеальное введение осуществляется с помощью катетеризации трахеи и бронхов, через бронхоскоп или путем пункции трахеи.

Иммунизация. Существуют три основных метода влияния на иммунитет человека.

Активная иммунизация. Метод подразумевает введение антигенов. Для этого в хирургии применяются вакцины, анатоксины.

Столбнячный анатоксин вводят с профилактической целью по 0,5 мл. Через 5 сут инъекцию в той же дозе повторяют. Одновременно вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) в дозе 3 000 антистолбнячных единиц (АЕ) по Безредко. При введении внутрикожно в переднюю поверхность нижней трети предплечья вводят 0,1 мл ПСС, разведенной 1:100 (специальная ампула). Если через 20 мин папула на месте введения не превышает 0,9 см в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в наружную поверхность плеча и через 1 ч при отсутствии реакции — всю дозу.

Лечебная доза для лечения столбняка составляет 10 профилакти­ческих доз, которые вводят с соблюдением тех же правил.

Пассивная иммунизация. При пассивной иммунизации в организм пациента вводят готовые защитные вещества — антитела (у-глобулины) как в чистом виде, так и в составе иммунных сывороток. В хирургии широко применяется противостолбнячный, противостафилококковый, антирабической (против бешенства)
у-глобулины, противогангренозная сыворотка, антистафилококковая плазма.

Антистафилококковую плазму вводят внутривенно из расчета 4—6 мл плазмы на 1 кг массы тела. Ее можно исполь­зовать однократно или провести 3 — 5 введений на курс лечения.

Антистафилококковый у-глобулин вводят внутри­мышечно по 3 — 6 мл однократно или через сутки до 10 введений.

В последние годы в развитии гнойных осложнений возросла роль грамотрицательной бактериальной флоры (палочка синезеленого гноя, протей, кишечная палочка), которая нередко вызы­вает генерализованную инфекцию, высокорезистентную к анти­бактериальным препаратам. Это ставит перед медициной задачу разработки соответствующих иммунотерапевтических средств. В на­стоящее время используется активная и пассивная иммунизация с помощью поливалентных вакцин и гипериммунного иммуно­глобулина. Изготовлены и применяются антисинегнойная и анти-эширихиозная гипериммунная плазма.

Иммуномодуляция. Данный метод подразумевает воздействие на дефектное звено иммунитета. В настоящее время в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты, получаемые из вилочковой желе­зы, влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Применяют также раз­личные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультра­фиолетовое облучение крови, гемосорбцию, плазмоферез, гипер­барическую оксигенацию и т. п.

Асептика

Асептика — это комплекс профилактических мероприятий по предупреждению попадания микробов в рану или организм боль­ного. Асептика и антисептика представляют собой единый комп­лекс мероприятий, поэтому их нельзя разделять.

На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов имеют­ся микроорганизмы, поэтому хирургическая работа требует со­блюдения основного закона асептики, который формулируется следующим образом: все, что приходит в соприкосновение с ра­ной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно. Требования к обеспечению асептики и антисептики при выполнении операций и других хирургических манипуляций в амбулаторных условиях должны быть не меньшими, чем в хирургическом стационаре.

Вн и м а н и е! Нарушение правил асептики и антисептики неизбежно ведет к развитию гнойных осложнений, которые не только ухудшают результаты операции, но нередко вызывают более тяжелый патологический процесс, чем до операции, вплоть до сепсиса. Особо необходимо соблюдать строгую асептику в гнойной перевязочной и не только для предупреждения суперинфекции гнойных ран, но и с целью профилактики загрязнения одежды и рук медицинского персонала и последующего обсеменения операционной и чистой перевязочной.