Основные этапы развития хирургии

Хирургия является одной из самых древних специальностей в истории медицины.

В государствах Древнего Востока (Египет, Индия, Китай, Ме­сопотамия) народная медицина долгое время оставалась основой; врачевания. Существовали зачатки хирургических знаний, кото­рые применяли в условиях мирной жизни и на поле боя: удаляли стрелы, перевязывали раны, останавливали кровотечения, при­меняя в ходе операций средства, снижающие боль: опий, белену коноплю, мандрагору. На территории этих государств при раскоп­ках было обнаружено множество хирургических инструментов.

Большое влияние на развитие хирургии оказали врачи Древ­ней Греции и Древнего Рима, такие как Асклепий (Эскулап)! Асклепиад (128 — 56 гг. до н.э.). Цельс (I в. до н.э.) написал капитальный труд по хирургии, где впервые перечислил признаки воспаления: rubor (воспаление), tumor (отек), caler (повышение температуры), dolor (боль), предложил применение лигатур для перевязки сосудов во время операции, описал методы ампутаций и вправления вывихов, разработал учение о грыжах. Гиппократ (460 -370 гг. до н.э.) написал несколько трудов по хирургии, Впервые описал особенности заживления ран, признаки флегмоны и сепсиса, симптомы столбняка, разработал операцию резек­ции ребра при гнойном плеврите. Клавдий Гален (131 — 201) предложил применять шелк для наложения швов на рану.

Значительное развитие хирургия получила в арабских халифатах (VII —XIII вв.). В Бухаре, Хорезме, Мерве, Самарканде, Дамаске, Багдаде, Каире жили и работали выдающиеся врачи Ар-Рази (Разес) (865 — 920) и Ибн Сина (Авиценна) (980—1037).

Медицина Средневековья (XII —XIII вв.) находилась под гнетом церковной идеологии. Центрами медицины в этот период были Университеты в Салерно, Болонье, Париже (Сорбонна), Падуе, Оксфорде, Праге, Вене. Однако уставы всех университетов контролировались церковью. В то время наиболее развитой областью медицины в связи с постоянно ведущимися войнами была хирургия, которой занимались не врачи, а костоправы и цирюльники. Хирургов не принимали в так называемое сообщество ученых-врачей, их считали обычными исполнителями. Такое положение не могло долго существовать. Опыт и наблюдения на полях сраже­ний создали предпосылки для активного развития хирургии.

В эпоху Ренессанса (XV— XVI вв.) появилась плеяда выдающихся врачей и естествоиспытателей, внесших значительный вклад в развитие анатомии, физиологии и хирургии: Парацельс (Теофаст фон Гогенгейм) (1493—1541), Леонардо да Винчи (1452—1519), В. Гарвей (1578— 1657). Выдающийся анатом А. Везалий (1514— 1564) был отдан инквизиции лишь за то, что утверждал, что у мужчины 12 пар ребер, а не 11 (одно ребро должно было быть использовано для создания Евы).

Во Франции, где упорно не признавали хирургию как область медицины, хирурги раньше всего добились равноправия. Именно здесь открылись первые школы хирургов, а в середине XVIII в. — высшее учебное заведение — хирургическая академия. Ярким представителем французской школы хирургов был основоположник Научной хирургии Нового времени А.Паре (1517—1590).

В XIX в. появились новые требования к медицинской науке, но привело к новым открытиям в области хирургии. В 1800 г. английский химик Г. Деви описал явления опьянения и судорож­ною смеха при вдыхании закиси азота, назвав ее веселящим газом. В 1844 г. закись азота была применена в качестве обезболива­ющею средства в зубной практике. В 1847 г. шотландский хирург и акушер Дж. Симеон использовал хлороформ для обезболивания, и 1905 г. немецкий врач А. Эйнгорн синтезировал новокаин.

Основной проблемой хирургии во второй половине XIX в. явилось нагноение ран. Венгерский акушер И.Земмельвейс (1818 — 1865) в 1847 г. стал применять в качестве дезинфицирующего средства хлорную воду. Английский хирург Дж.Листер (1827 — 1912) доказал, что причиной нагноения являются живые микроорга­низмы, попадающие в рану из воздуха, и предложил для борьбы с возбудителями инфекций использовать карболовую кислоту (фе­нол). Таким образом, в 1865 г. он ввел в хирургическую практику антисептику и асептику.

В 1857 г. французский ученый Л.Пастер (1822— 1895) открыл природу брожения. В 1864 г. американский зубной врач У. Мортон использовал эфир для обезболивания при удалении зуба. Немец­кий хирург Ф.Эсмарх (1823— 1908), один из пионеров асептики и антисептики, в 1873 г. предложил использовать кровоостанавли­вающий жгут, эластичный бинт и наркозную маску. Инструменты швейцарских хирургов Т.Кохера (1841 — 1917) и Дж. Пеана (1830— 1898) позволили оперировать в «сухой» ране. В 1895 г. немецкий физик В. К. Рентген (1845 — 1923) открыл лучи, способные про­никать сквозь непрозрачные тела.

Открытие групп крови (Л.Ландштейнер, 1900; Я.Ямский, 1907) дало хирургам эффективное средство борьбы с острой кровопотерей. Французский физиолог К.Бернар (1813—1873) создал экс­периментальную медицину.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в странах Западной Европы. До XVIII в. в России хирургическая помощь почти полностью отсутствовала. Такие манипуляции, как кровопускание, прижигание, вскрытие нарывов, выполняли зна­хари и цирюльники.

При Петре I в 1725 г. были открыты Петербургская академия наук, военные сухопутные и адмиралтейские госпитали. На базе госпиталей стали создаваться школы, которые в 1786 г. были пре­образованы в медико-хирургические училища. В 1798 г. были орга­низованы медико-хирургические академии в Петербурге и Моск­ве. В 1755 г. по инициативе М. В.Ломоносова был открыт Москов­ский университет, а в 1764 г. при нем — медицинский факультет.

Первая половина XIX в. дала миру таких замечательных русских ученых, как П.А.Загорский, И.Ф.Буш, И.В.Буяльский, Е.О.Му­хин, Ф.И.Иноземцев, И.Н.Сеченов, И.П.Павлов, Н.Е.Введенс­кий, В.В.Пашугин, И.И.Мечников, С.Н.Виноградский, Н.Ф.Гама­лея, Л. И.Лукашевич, Л. О. Гейденрейх, М.С.Субботин, М.Я.Пре­ображенский, А.А.Бобров, П.И.Дьяконов и др.

Основоположником русской хирургии по праву считается ве­ликий хирург и анатом Н. И. Пирогов (1810— 1881). С помощью методов замораживания трупов и их распилов он подробно изу­чил все области человеческого тела и написал четырехтомный атлас по топографической анатомии, который долгое время яв­лялся настольной книгой хирургов. Н. И. Пирогов заведовал ка­федрой хирургии в Дерптском университете, кафедрой госпиталь­ной хирургии и патологической анатомии в Петербургской медико-хирургической академии. Н.И. Пирогов раньше Л.Пастера Предположил наличие в гнойной ране микроорганизмов, выделив с этой целью в своей клинике отделение для «заражен­ных госпитальными миазмами». Именно Н. И. Пирогов первым и мире использовал эфирный наркоз во время Кавказской вой-пи (1847). Будучи основоположником военно-полевой хирургии, ученый разработал принципы организации помощи раненым — сортировки в зависимости от срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Он внедрил качественно новые методы иммобилизации, лечения огнестрельных ран, ввел неподвиж­ную гипсовую повязку. Н. И. Пирогов организовал первые отря­ды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя.

Н.В.Склифосовский (1836—1904) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах.

В.А.Оппель (1872—1932) — военно-полевой хирург, осново­положник учения об этапном лечении раненых, был одним из основоположников эндокринной хирургии в России. В.А.Оппель много занимался изучением болезней сосудов, хирургией брюш­ной полости.

С.И.Спасокукоцкий (1870— 1943) работал во многих областях хирургии, разработал высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции, новые способы операций при паховых гры­жах. Он был одним из пионеров грудной хирургии, а также стал одним из первых применять скелетное вытяжение при лечении переломов.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

Николай Васильевич Склифосовский (1836—1904)

С.П.Федоров (1869—1936) явился родоначальником отече­ственной урологии и желчной хирургии.

П.А.Герцен (1871 — 1947) был одним из основоположников советской клинической онкологии. Он предложил методы лече­ния грыж, впервые в мире успешно выполнил операцию по со­зданию искусственного пищевода.

А.В.Вишневский (1874— 1948) разработал различные виды но­вокаиновых блокад, занимался вопросами гнойной хирургии, урологии, нейрохирургии, был организатором Института хирургии АМН ССCP в Москве.

Хирурги — первые академики Академии медицинских наук СССР

(1944 г.):

1 ряд - В.П.Филатов (1); С.С.Гирголав (2); С.С.Юдин (4); Н.Н.Бурденко (5);

2 ряд — В.Н.Шевкуненко (6); Ю.Ю.Джанелидзе (8); П.А.Куприянов (12)

Н.Н.Бурденко (1876—1946), хирург широкого профиля, в годы Великой Отечественной войны был главным хирургом Красной Армии. Он стал одним из основоположников советской нейрохирургии и пер­вым президентом Академии меди­цинских наук СССР.

Л.Н.Бакулев (1890-1967) был одним из основоположников сердечно-сосудистой и легочной хирургии —подразделов грудной хирургии в СССР.

Александр Николаевич Бакулев (1890-1967)

С.С.Юдин (1891-1954) в 1930 г. впервые в мире перелил трупную кровь человека. Также он предложил метод создания искусственного пищевода. С.С.Юдин долгое время был главным хирургом Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров, М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г. И.Воробьев и др. Перспективными направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические операции, трансплантация, органов и тканей, операции на от­крытом сердце с применением аппарата искусственного крово­обращения и др. Работы в этих направлениях успешно продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно внедряются новые технологии с применением современ­нейших инструментов, приспособлений и приборов.

1.3. Организация хирургической помощи в России

В России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают не­сколько видов медицинских учреждений.

1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят про­филактику заболеваний и травматизма.

2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстрен­ную и неотложную хирургическую помощь при некоторых забо­леваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.

3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургиче­ской помощи при острых хирургических заболеваниях и трав­мах, а также проведении планового лечения наиболее распро­страненных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).

4. Специализированные хирургические отделения многопрофиль­ных городских и областных больниц помимо полного объема об­щехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную по­мощь могут оказывать в стационарах, полностью профилирован­ных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.

5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят на­учную разработку различных направлений хирургии, обучение сту­дентов, интернов и повышение квалификации врачей.

6. Научно-исследовательские институты оказывают специали­зированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь.

Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в днев­ное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и' при необходимости обеспечивают транспортировку больных в де­журные хирургические отделения, где осуществляется квалифи­цированная и специализированная хирургическая помощь по сроч­ным показаниям.

В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельд­шерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсут­ствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патоло­гию больного необходимо транспортировать в районную больни­цу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транс­портируют больных в областной центр или же вызывают соответ­ствующего специалиста из областного центра.

Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6— 12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь боль­ным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликли­ник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачеб­ная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделе­ниях и высокоспециализированных центрах.

Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц (цв. вклейка, рис. 1). Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургиче­ской помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неот­ложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200 жителей России. В крупных больницах хирургические отделе­ния реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические, колопроктологические и т.д. В лечебных отделе­ниях без специализации выделяют профилированные койки.

Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном 'отделении может быть умень­шено до 25 — 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хи­рургических стационаров. Число хирургических коек, необходи­мых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нор­мам 1,5 — 2,0 койки на 1 ООО чел. Оказание неотложной хирурги­ческой помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопи­ческой служб значительно улучшает результаты лечения.

1.4. Роль фельдшера в лечении хирургических больных

Средний медицинский работник — фельдшер — является бли­жайшим и непосредственным помощником врача. В ряде случаев от правильности и оперативности работы фельдшера зависит жизнь пациента. В сельских больницах на фельдшера может быть возло­жено суточное дежурство по стационару или приемному отделе­нию.

Около трети своего рабочего времени фельдшер посвящает хирургической деятельности. Ему необходимо знать основы хи­рургии и владеть определенными манипуляциями, которые фельд­шер обязан при необходимости применить в любой период своей деятельности. Он должен уметь:

· своевременно диагностировать острые хирургические заболе­вания, большинство хирургических болезней и при подозрении на них направлять больных в больницу;

· быстро ориентироваться при несчастных случаях и поврежде­ниях;

· быстро и квалифицированно оказывать доврачебную меди­цинскую помощь;

· организовать правильную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение (правильно выбрать вид транспорта и поло­жение больного во время транспортировки).

Участие фельдшера в лечении хирургического больного не ме­нее важно, чем участие хирурга. Результат операции зависит не только от проводимой средними медицинскими работниками тщательной подготовки больного к операции, но и от организа­ции выполнения лечебных назначений и ухода за больным в послеоперационном периоде и в период реабилитации (восстановле­ния работоспособности и ликвидации последствий перенесенной операции).

При работе с хирургическими больными всегда следует по­мнить о деонтологии. Основные деонтологические принципы сфор­мулированы в клятве Гиппократа. К деонтологии относится со­хранение врачебной тайны.

Медицинским работникам необходимо профессионально и де­ликатно общаться с пациентами. Неправильные действия, нео­сторожно сказанное слово, результаты анализов или история бо­лезни, ставшие доступным больному, могут привести к психоло­гическому дискомфорту, боязни заболевания, а нередко и слу­жить причиной жалоб или даже судебных разбирательств.

Характер деятельности фельдшера различен и зависит от того, в каком медицинском подразделении он работает.

Работа фельдшера в составе бригады скорой медицинской помо­щи. Выездные бригады делятся на фельдшерские и врачебные, которые в учебнике рассмотрены не будут. Фельдшерская бригада состоит из двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах профессиональ­ной компетенции. Она решает следующие задачи:

· немедленный выезд и прибытие на место вызова;

· установление диагноза, оказание скорой медицинской помощи;

· осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и по показаниям доставка пациента в хирургический стационар;

· передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу стационара;

· обеспечение медицинской сортировки больных и пострадав­ших, установление очередности и последовательности медицинских мероприятий при массовых травмах и других чрезвычайных ситуациях.

Работа фельдшера в хирургическом стационаре. В хирургическом стационаре фельдшер может выполнять обязанности палатной, процедурной или перевязочной сестры, сестры-анестезисты или сестры отделения реанимации.

В день поступления каждый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом и медицинской сестрой (палатной дежурной), ему обязательно назначаются необходимые обследования, соответствующая диета, режим и лечение. Если позволяет состояние пациента, фельдшер знакомит его с правила­ми внутреннего распорядка.

Больше всего обязанностей и ответственности у палатной сестры (фельдшера). В предоперационном периоде, когда больной проходит обследование, фельдшер следит за своевременным про­ведением диагностических исследований, соблюдением всех пред­писанных врачом правил подготовки к ним. Любая неточность при проведении исследования может привести к ошибочным результатам, неправильной оценке состояния больного и, как следствие, стать причиной неблагоприятного исхода лечения.

Исход операции может зависеть от того, насколько точно фельд­шер проводит перед операцией назначаемые врачом различные лечебные процедуры. Например, неправильно выполненная очистительная клизма у больного с заболеванием толстой кишки может стать причиной расхождения наложенных швов и перитонита, что и большинстве своем заканчивается его смертью.

Особое внимание фельдшер должен уделять оперированному больному. Фельдшер должен своевременно выявлять возникающие и послеоперационном периоде осложнения и уметь оказывать необходимую в каждом конкретном случае помощь. Своевременно принятые меры при малейшем ухудшении состояния больного позволяют предотвратить опасные и даже смертельные осложнения. Легче предотвратить осложнения, чем их лечить, поэтому при малейшем ухудшении состояния больного — изменении пульса, артериального давления (АД), дыхания, поведения, сознания — фельдшер обязан немедленно доложить об этом врачу.

Фельдшер должен ухаживать за больными, кормить тяжело­больных, проводить санитарную обработку хирургических боль­ных при поступлении. По назначению врача фельдшер наклады­вает все виды бинтовых повязок, делает подкожные инъекции и вливания, внутримышечные инъекции, ставит клизмы, выпол­няет венепункцию и внутривенные инфузии. Под наблюдением врача фельдшер может катетеризировать мочевой пузырь мягким катетером, делать перевязки, осуществлять зондирование желудка.

Фельдшер является активным помощником врача при пунк­ции полостей и удалении из них экссудата, наложении повязок, венепункции и внутривенных вливаниях, переливании крови, катетеризации центральных вен.

Работа фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте. Фельд­шерско-акушерский пункт — это первичное доврачебное меди­цинское учреждение, оказывающее медико-санитарную помощь сельскому населению в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача. В данном случае фельдшер оказывает населению основную помощь. Он ведет ам­булаторный прием населения; оказывает медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях; занимается ран­ним выявлением заболеваний и своевременным направлением на консультацию и госпитализацию; проводит экспертизу времен­ной нетрудоспособности и выдает больничные листы; организует и проводит профилактические осмотры; отбирает больных для дис­пансерного наблюдения.

Работа фельдшера в поликлинике. Плановые больные поступа­ют в стационар частично или полностью обследованными, с уста­новленным клиническим или с предварительным диагнозом. Для плановой госпитализации необходимо выполнить стандартный минимум обследования. Фельдшер выписывает пациенту направ­ления для сдачи общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа для определения времени свертывания крови, анализов крови на билирубин, мочевины, глюкозы, для определения группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген. Так же фельдшер направляет больного на крупнокадровую флюоро­графию (если в течение года она не выполнялась), ЭКГ с рас­шифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин — гинеколога.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указываются название страховой компании и все необходимые реквизиты.

После выписки из стационара больного направляют для доле­чивания в поликлинику по месту жительства, а работающих па­циентов после ряда оперативных вмешательств (холецистэктомия, резекция желудка и др.) — непосредственно из стационара в са­натории (профилактории) для прохождения курса восстановитель­ного лечения. В послеоперационном периоде главными задачами фельдшера являются профилактика послеоперационных ослож­нении, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение хирургии. Назовите основные особенности современной хирургии.

2. Какие основные виды хирургических заболеваний вам известны?

3. Назовите наиболее известных истории медицины зарубежных хи­рургов, в чем состоят их заслуги?

4. Кто является основоположником русской хирургии? Перечислите и ионные заслуги этого ученого перед мировой и отечественной хирургией.

5. Назовите выдающихся российских хирургов современности.

6. Перечислите медицинские учреждения, которые оказывают помощь хирургическим больным.

7. Назовите виды хирургической помощи. Где оказывается неотлож­на хирургическая помощь?

8. Сформулируйте основные принципы организации стационарной хирургической помощи.

9.Что должен уметь фельдшер при оказании помощи больному с острым хирургическим заболеванием?

10. В чем состоят особенности хирургической работы фельдшера в составе бригады скорой помощи, в хирургическом стационаре, на фельдшерско-акушерском пункте, в поликлинике?

ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

2.1 Краткая история развития антисептики и асептики

В основе работы любого современного ЛПУ лежит обязатель­ное соблюдение правил асептики и антисептики. Термин «анти­септика» впервые предложил в 1750 г. английский врач И. Прингл для обозначения противогнилостного действия неорганические кислот. Борьба с раневой инфекцией была начата задолго до на­шей эры и продолжается и поныне. За 500 лет до н.э. в Индии было известно, что гладкое заживление ран возможно только после их тщательной очистки от инородных тел. В Древней Гре­ции Гиппократ обязательно покрывал операционное поле чистой тканью, во время операции использовал только кипяче­ную воду. В народной медицине в течение нескольких столетие для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, алоэ, шиповник, алкоголь, мед, сахар, серу, керосин, соль и др.

До введения в хирургию методов антисептики послеоперацион­ная смертность достигала 80 %, так как больные умирали от разнообразных гнойно-воспалительных осложнений. Открытая в 1863 г Л.Пастером природа гниения и брожения стала стимулом развития практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

Основоположником асептики и антисептики является английский хирург Д. Листер, который в 1867 г. разработал ряд методов уничтожения микробов в воздухе, на руках, в ране, а также на предметах, соприкасающихся с раной. В качестве противомикробного средства Д. Листер использовал карболовую кислоту (раствор фенола), которой обрабатывал рану, здоровую кожу вокруг раны, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Успех превзошел все ожидания — количество гнойно-воспалительных осложнений и смертность значительно снизились. Одновременно с Д. Листером австрийский врач-акушер И.Земмельвсйс на основе многолетних наблюдений доказал, что родильная лихорадка, являющаяся основной причиной смерти после родов, передается в родильных домах через руки медицинского персонала. В венских больницах он ввел обязательную и тщательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести Заболеваемость и смертность от родильной горячки в результат этой меры значительно сократились.

Русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы» (Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания Н.И.Пирогов. — М., 1950. – С. 459). Для профилактики нагноения и лечения ран в Крымскую войну (1853— 1856 гг.) он широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. В это же время немецкий хирург Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки.

Антисептический метод профилактики и лечения гнойных ран Д. Листера быстро получил признание и распространение. Однако выявились и его недостатки — выраженное местное и общее токсическое влияние карболовой кислоты на организм больного и медицинского работника. Развитие научных представлений о возбудителях нагноения, путях их распространения, чувствительности микробов к разным факторам привели к широкой критике септики и формированию нового медицинского учения об асептике (Р.Кох, 1878 г.; Э.Бергман, 1878 г.; К.Шиммельбуш, 1КЧ2 г.). Первоначально асептика возникла как альтернатива антисептике, но последующее развитие показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга.

2.2. Понятие «внутрибольничная инфекция»

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, нозомиальная). Любое инфекционное заболевание, которое поражает пациента, находящегося на лечении в ЛПУ или обративше­гося в него за лечебной помощью, или сотрудников этого учреж­дения, называется внутрибольничной инфекцией.

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций являются:

· бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, Протей, синегнойная палочка, спороносные неклостридиальные и клостридиальные анаэробы и др.);

· вирусы (вирусного гепатита, гриппа, герпеса, ВИЧ и др.);

· грибы (возбудители кандидоза, аспергиллеза и др.);

· микоплазмы;

· простейшие (пневмоцисты);

· паразиты (острицы, чесоточные клещи).

Монокультурная инфекция, вызванная одним возбудителем, встречается редко, чаще выявляется ассоциация микрофлоры, состоящая из нескольких микробов. Наиболее распространенным (до 98%) возбудителем является стафилококк.

Входные ворота инфекции — это любое нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Даже незначительное повреждение кожи (например, укол иглой) или слизистой оболочки необходимо обязательно обработать антисептическим средством. Здо­ровые кожные покровы и слизистые надежно защищают организм от микробного инфицирования. Ослабленный в результате болезни или операции пациент более восприимчив к инфекции.

Различают два источника хирургической инфекции — экзо­генный (внешний) и эндогенный (внутренний).

Эндогенная инфекция встречается реже и исходит из хрониче­ских вялотекущих очагов инфекции в организме человека. Источ­ником этой инфекции могут быть кариозные зубы, хроническое воспаление в деснах, миндалинах (тонзиллит), гнойничковые поражения кожи, другие хронические воспалительные процессы в организме. Эндогенная инфекция может распространяться по кровеносным (гематогенный путь) и лимфатическим сосудам (лимфогенный путь) и при контакте (контактный путь) из органов или тканей, пораженных инфекцией. Необходимо всегда помнить об эндогенной инфекции в предоперационном периоде и тща­тельно готовить больного — выявлять и ликвидировать очаги хро­нической инфекции в его организме до операции.

Различают четыре вида экзогенной инфекции: контактную, имплантационную, воздушную и капельную.

Контактная инфекция имеет наибольшее практическое значение, так как в большинстве случаев загрязнение ран проис­ходит контактным путем. В настоящее время профилактика кон­тактной инфекции является главной задачей операционных сес­тер и хирургов. Еще Н. И.Пирогов, не зная о существовании мик­робов, высказывал мысль о том, что заражение ран вызывается «миазмами» и передается через руки хирургов, инструментами, через белье, постельные принадлежности.

Имплантационная инфекция вносится в глубь тка­ней при инъекциях или с инородными телами, протезами, шов­ным материалом. Для профилактики необходимо тщательно стерилизовать шовный материал, протезы, предметы, имплантируе­мые в ткани организма. Имплантационная инфекция может про­явиться спустя длительный срок после операции или ранения, протекая по типу «дремлющей» инфекции.

Воздушная инфекция — это заражение раны микроба­ми из воздуха операционной. Такая инфекция предупреждается строгим соблюдением режима операционного блока.

Капельная инфекция — это загрязнение раны инфек­цией от попадания в нее капелек слюны, разлетающихся по воз­духу при разговоре. Профилактика заключается в ношении маски, ограничении разговоров в операционной и перевязочной.

Санитарно-противоэпидемиологический режим. Комплекс органи­зационных, санитарно-профилактических и противоэпидемиологических мероприятий, препятствующих возникновению внутри­больничной инфекции, называется санитарно-противоэпидемиологическим режимом. Он регламентирован несколькими нормативными документами: приказом Минздрава СССР от 31 июля 1')78 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» (определяет раз­мещение, внутреннее устройство и санитарно-гигиенический ре­жим хирургических отделений и операционных блоков), приказом Минздрава СССР от 23 мая 1985 г. № 770 «О введении в дей­ствие ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы» (определяет режимы дезинфекции и стерилизации инструментов, перевязоч­ного материала, операционного белья).

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции вклю­чают в себя:

1) прерывание путей передачи инфекции путем строгого соблюдения правил асептики и антисептики: обработка рук хирургов и операционного поля, стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала, протезов, операцион­ного белья; соблюдение строгого режима операционного блока, осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфек­ции;

2) уничтожение возбудителей инфекции: обследование боль­ных и медицинского персонала, рациональное назначение анти­биотиков, смена антисептических средств;

3) уменьшение сроков пребывания пациента на больничной койке путем сокращения до- и послеоперационного периодов. Через 10 сут пребывания в хирургическом отделении более 50 % больных оказываются инфицированными внутрибольничными штам­мами микробов;

4) повышение устойчивости организма (иммунитета) челове­ка (прививки от гриппа, дифтерии, столбняка, гепатита; БЦЖ и др);

5) выполнение особых приемов, препятствующих загрязнению операционной раны инфицированным содержимым внутренних органов.

Халат медицинского работника должен быть чистым и хорошо мы глаженным, все пуговицы аккуратно застегнуты, лямки завязаны. На голову надевают шапочку или повязывают косынку, под которую прячут волосы. При входе в помещение надо сменить Обувь, переодеть шерстяные вещи на хлопчатобумажные. При по­сещении перевязочных или операционного блока следует закрыть нос и рот марлевой маской. Всегда нужно помнить, что медицинский работник не только защищает больного от инфекции, но и в мерную очередь защищает самого себя от микробного инфицирования.

Антисептика

2.3.1. Физическая антисептика

Антисептика (от греч. anti — против, septikos — вызывающий гниение, гнилостный) — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Выделяют физическую, механическую, химическую, биологи­ческую и смешанную антисептику.

Физическая антисептика — это применение физических фак­торов для борьбы с инфекцией. Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования из инфициро­ванной раны — оттока ее отделяемого наружу и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Для дренирования используют различные средства: гигроскопическую марлю, пластмассовые и резиновые трубки, полоски из перча­точной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разряженного пространства. Дренажи кро­ме создания оттока из раны или полости также используют для введения антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием, промывания полостей. Дренажи можно вводить в по­лости (брюшную, плевральную), просвет внутренних органов (желчный пузырь, мочевой пузырь и др.).

Способы дренирования могут быть активными, пассивными и проточно-промывными.

Активное дренирование. Активное дренирование основано на удалении из полости жидкости с помощью разряженного (ваку­умного) пространства. Оно обеспечивает механическое очищение гнойного очага, оказывает прямое антибактериальное воздействие на раневую микрофлору. Активное дренирование возможно только