Исследование процесса, исследование процесса—успеха

Кислер не только призывает к исследованию терапии с различных позиций и мультимодальному пониманию воздействия, но и подчеркивает необходимость комбинированного исследования процесса—успеха. По традиции для оценки при исследовании интервенции чаще всего учитывается состояние до и после интервенции (пре/пост). Потом в дополнение к этому было выдвинуто требование исследовать успех и после окончания интервенции, т. е. проводить катамнестическое обследование (3-й момент измерения). Но Кислер указывает еще и на то, что ход терапии сам по себе тоже очень важен и имеет смысл анализировать и его. Успех интервенции надо рассматривать в связи с процессом интервенции, а значит, можно говорить о комбинированном исследовании процесса—успеха. Исследование процесса, впрочем, представляет интерес не только в отношении успеха терапии, но и помогает ответить на вопрос: что же происходит во время интервенции и за счет чего осуществляются терапевтические эффекты (Schindler, 1995; см. также главу 22.1).

Если при исследовании успеха наибольший интерес представляют начало терапии, конец терапии и катамнез, то при исследовании процесса главное внимание уделяется микропеременным изменения (Schaap et al., 1993; Schindler, 1991):

- Изменения, происшедшие за один терапевтический сеанс (длительность процесса: секунды, минуты и вплоть до максимальной продолжительности терапевтического сеанса). Элементы терапевтического сеанса наблюдаются в течение одного сеанса и отчасти сопоставляются друг с другом (например, соотношение длительности беседы и молчания; последовательности взаимодействия между психотерапевтом и пациентом и т. д.); в дополнение к этому может даваться оценка одного сеанса (например, удовлетворенность пациента терапевтическим сеансом).

- Изменения, происшедшие между сеансами (длительность процесса: дни). Анализируются события в промежутке между сеансами (например, изменения в формировании партнерства, в преодолении профессионального стресса).

- Изменения, происшедшие в отдельных фазах интервенции (длительность процесса: недели, месяцы). Единица анализа — это несколько сеансов, которые можно рассматривать как фазу (например, воздействие когнитивного переструктурирования дисфункциональных мыслей на настроение; изменение избегающего поведения с помощью тренинга конфронтацией).

Все эти варианты дополняют друг друга и только как единое целое представляют собой суммарный анализ процесса. Так, можно в течение нескольких терапевтических сеансов наблюдать паттерны взаимодействия и сравнивать их друг с другом; в результате мы получим анализ (в течение нескольких сеансов) паттернов течения (соответственно за сеанс). При комбинированном исследовании процесса—успеха соответствующие процессы, или аспекты, изменения следует представить суммарно, в пересчете на продолжительность всей интервенции, и соотнести с успехом (например, для исследования процесса: Bastine, Fiedler & Kommer, 1989; Greenberg & Newman, 1996).

Помимо специфической содержательной интерпретации процесса или процесса-успеха, они должны быть уточнены по следующим четырем пунктам (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994):

- Перспектива наблюдения. Зависит от источника данных: пациенты, психотерапевты или наблюдатели, не включенные в терапевтический процесс, могут по-разному видеть происходящие процессы, и это следует учитывать при интерпретации.

- Процесс терапии — процесс изменений. Терминологически следовало бы различать процесс терапии (например, выводы об изменениях, происходящих в терапевтическом процессе, делаются с ориентацией на гипотезы; см. главу 22.1) и процесс изменений (например, наблюдаемые изменения, происходящие с пациентом в течение терапии, безотносительно конкретной теории).

- ВременнОе течение — каузальное течение. Необходимо отличать описательные временнЫе ряды от причинных цепочек.

- Временной отрезок. Можно проводить микроанализ отдельных проявлений, а можно — анализ всей фазы лечения (см. выше), и то и другое — анализ процесса.

Чтобы более точно исследовать взаимодействия, в рамках исследования процесса иногда используют эксперимент, когда психотерапевт систематически варьирует определенные аспекты действий и наблюдает соответствующие эффекты. Для исследования процесса существует множество методов (Ogles, Lambert & Masters, 1996; Laireiter & Baumann, 1996): часто применяются опросники для оценки терапевтического сеанса психотерапевтом и пациентом; для анализа терапевтического сеанса можно позаимствовать из исследования взаимодействий методы сторонней (внешней) оценки. Чтобы провести тонкий анализ, требуются дополнительные методы обследования и техники регистрации (видео, аудио). Очень большую роль играет анализ невербального (например, Fassnacht, 1995; Wallbott, 1994) и вербального поведения (например, Kächele, Novak & Traue, 1989; Koch & Schöfer, 1986; Schaap et al., 1993; Schindler, 1991). Orlinsky, Граве и Паркс (Grawe & Parks, 1994) считают, что решающими признаками исследуемого процесса являются: формальные (например, социальные рамки терапии: понимание ролей), технические (терапевтическая интервенция), межличностные (терапевтические отношения), внутриличностные (установка пациента по отношению к терапии), клинические (терапевтическая реализация) и временнЫе аспекты (длительность терапии).

Для полноты информации при анализе процесса требуются электронная обработка данных и адекватные, нередко мультивариантные, статистические методы (например, Russel, 1995; Gottman & Rushe, 1993). То и другое сегодня реализуется очень разнообразно; для оценки данных привлекаются среди прочего методы статистики единичных случаев (см. раздел 4.2); но можно оценивать результаты и методами групповой статистики, используя соответственно характеристики отдельных процессов как мультивариантный вектор данных для групповой оценки.