Нормативные методы: каталоги критериев, рекомендации по лечению

Для оценки терапевтических методов Американской психологической ассоциацией (Task Force АРА, 1993) был предложен каталог критериев с целью проверки: насколько тот или иной терапевтический метод валидизирован эмпирически (empirically validated treatments). При этом выделяют «терапевтические методы с хорошо доказанной эффективностью» и «вероятно эффективные терапевтические методы». Речь здесь идет о нормативном методе, основанном на эксплицитных правилах, сформулированных для оценки интервенций. Для предиката «хорошо доказанная эффективность» требуются по меньшей мере два основательных исследования групп, выполненных разными исследовательскими группами, или большое число экспериментальных работ по изучению отдельных случаев; и в первом и во втором случаях исследования должны удовлетворять определенным сформулированным методическим критериям качества. Так, например, в исследованиях групп эффективность данной терапии должна оказаться лучше, чем при каком-то другом лечении или плацебо-терапии.

Существенно также, что исследуемые формы терапии базируются на руководствах по психотерапии.Нередко такого рода пособия рассматриваются как неадекватные ограничения для психотерапевтов. Против этого можно возразить, что в конечном итоге любая форма терапии нуждается в возможно более точном описании соответствующего образа действий; в этом отношении руководства по психотерапии составлены в эксплицитной форме. Руководства по психотерапии могут относиться к разным направлениям (например, межличностная, поведенческая, психодинамическая психотерапия; см. Task Force АРА, 1993). Психотерапевтическое лечение может иметь разную разрешающую степень, в зависимости от того, что оно предлагает: структуру отдельного сеанса или более всеобщие указания для конкретного образа действий. Руководства по психотерапии не обязательно являются гарантией, что в отдельных формах терапии осуществляются на деле требуемые концепции; поэтому для исследования терапии очень важна проверка на верность концепции (верность руководству; treatment integrity), иными словами — в какой мере требуемые терапевтические концепции осуществляются на деле.

Стоит упомянуть, что критерии, предлагаемые Американской психологической ассоциацией, — это эксплицитные критерии, и что при определенных условиях исследования отдельных случаев можно считать эквивалентными исследованиям групп. Эта точка зрения до сих пор не принималась во внимание при метаанализе. Экспертная группа отдает себе отчет в произвольности этих критериев, но, базируясь на существующих знаниях, обосновывает их формулировку и предлагает перечень психотерапевтических методов, удовлетворяющих выдвинутым критериям. Понятно, что такого рода перечни нуждаются в постоянной актуализации и пересмотре (ср. фаза IV), поэтому подобный «знак качества» нельзя выдать на неограниченное время (о контроверзе см. Kazdin, 1996a).

Если критерии, предложенные Американской психиатрической ассоциацией, ориентированы на методы, то опубликованные ею же (1993, 1997) Practice Guidelines (рекомендации по лечению) ориентируются на расстройства, т. е. они представляют собой указания на апробированные формы лечения при конкретных расстройствах. Эта информация включает критерии лечения (по терминологии, используемой в гарантии качества, — см. главу 19), которые иногда могут возрастать до стандарта лечения. Со стороны психотерапевтов эти рекомендации иногда подвергались критике: мол, они крайне односторонние и ориентируются на медикаментозную терапию (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Предполагается, что рекомендации по лечению должны составляться компетентной экспертной комиссией, члены которой тщательно просматривают имеющуюся литературу и на этом основании дают рекомендации. Важно, чтобы эти органы были широкими по своему составу, т. е. чтобы в них входили и клинические психологи/психотерапевты; тогда можно будет давать различные оценки разных подходов (ср. American Psychologist, 1994). Рекомендации по лечению можно отнести к пограничной области между фазами III и IV на том основании, что в них всегда следует учитывать результаты исследования в фазе IV (практический контроль). Таким образом, рекомендации по лечению способствуют также гарантии качества.