УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Несмотря на очевидную опасность оставления инородных тел в ране, вопрос о сроках их удаления еще окончательно не разрешен. Единого мнения нет. Одни авторы считают необходимым удалять при первичной обработке инородные тела, свободно лежащие в ране, и не трогать внедрившиеся в окружающие ткани. Другие авторы (например, П. Г. Корнев) рекомендуют при всяком оперативном вмешательстве ставить перед собой задачу найти и удалить осколок, избегая чрезмерного травмирования тканей. Срочность извлечения инородных тел диктуется не только наличием развившихся осложнений, но даже их угрозой. Оставленные в ране осколки подобны «бомбам замедленного действия», так как они могут в любой момент вызвать вспышку и обострение инфекции (А. Н. Бакулев).

И. Г. Ковтуновичу, поиски инородного тела при хирургической обработке слепого ранения обязательны, так как при наличии инородного тела способность организма к уничтожению инфекции, оставшейся после операции, недостаточна.

Мы полагаем, что удалять инородные тела следует по особым показаниям и в разные сроки. Необходимо в каждом случае учитывать локализацию и величину инородных тел, характер повреждения, степень загрязнения раны, тканевую реакцию, общее состояние больного животного и реальную опасность развития тех или иных осложнений. Если инородное тело угрожает жизни животного (например, инородные тела трахеи, глотки, пищевода), требуется срочное оперативное вмешательство.

Сама операция удаления осколка не должна быть более опасной, чем осколок, оставленный в тканях. Нужно оперировать асептически, бережно обращаться с тканями, избегать повреждения крупных сосудов и тщательно останавливать кровотечение.

Металлические осколки, вторичные снаряды должны быть удалены при первичной хирургической обработке ранении, т. е. в наиболее ранние сроки в следующих случаях: а) если они располагаются в раневом канале или в поверхностных слоях раны и могут быть легко извлечены без дополнительных разрезов; б) если инородными телами являются свободно лежащие костные осколки, а также те из них, которые держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и апоневрозов; в) при наличии в ране, наряду с осколками, воспламеняющихся веществ или отравляющих средств типа иприта; г) при ранениях склеры и роговицы; д) если в ране имеются крупные явно инфицированные осколки (снарядов, авиабомб, ручных гранат, и т. п.); е) при явлениях прогрессирующей раневой инфекции, флегмоне, вызванной присутствием в ране инородного тела, если оперативный доступ к нему не слишком затруднен; ж) если инородное тело находится в полости сустава, сухожильного влагалища, придаточных пазухах и полости носа, в прямой кишке, влагалище и полости рта; з) когда инородное тело застряло в стенке крупного сосуда или служит причиной сильных болей, парезов или параличей вследствие давления на крупные нервы.

Осколки и другие инородные тела можно извлекать в более поздние срок и: а) когда осколок, задержавшийся в тканях, служит источником упорных нагноений, долго не заживающих гнойных свищей; б) если осколок лежит вблизи крупного сосуда, нерва или сустава и может угрожать появлением позднего кровотечения или функциональных расстройств (болей, парезов и параличей) вследствие давления; в) когда осколки препятствуют образованию костной мозоли при заживлении переломов костей; г) если пуля, осколок снаряда располагаются в подкожной клетчатке, хорошо определяются пальпацией и для извлечения требуется только разрез кожи.

Удаление осколков противопоказано: а) при внедрении в ткани мелких, малодоступных металлических осколков, но вызывающих болей, воспалительной реакции; б) если осколок или пуля инкапсулированы и не вызывают функциональных расстройств; в) в случае глубокого залегания осколка, когда оперативный доступ к нему затруднен из-за отсутствия контроля рентгеновскими лучами, радиозондом или совершенно невозможен по анатомо-топографическим условиям; г) при наличии большого количества мелких осколков, если даже они располагаются поверхностно, так как любой осколок может легко выйти с гноем при вскрытии абсцесса, образующегося в случае инфекции; оперативное удаление мельчайших осколков неизбежно влечет за собой дополнительную травму и образование обширной легко инфицирующейся раневой поверхности; мелкие осколки обычно вживают в ткани, не вызывая нагноения; д) когда костные осколки связаны с надкостницей.

Хирург должен иметь ясное и точное представление о локализации и глубине залегания инородного тела, чтобы избежать продолжительных и бесплодных его поисков, излишних разрезов и повреждения тканей. Для уточнения локализации инородного тела применяют рентгеновское исследование, фистулограмму, зондирование и пальпацию раны.

Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами диагностики инородных тел. Однако локализация инородных теп па рентгенограммах может не совпадать с местом расположения их в тканях. Чтобы взбежать диагностических ошибок, необходимо присутствие хирурга во время рентгеноскопии, исследование больного в том же положении, в каком он будет находиться на операционном столе, и применение повторной рентгеноскопии во время самой операции удаления инородного тела.

К сожалению, такой комплексный метод диагностики может быть осуществлен в отношении животных лишь в исключительных случаях. В ветеринарных поликлиниках, где имеются рентгеноустановки, ограничиваются обычной рентгеноскопией и рентгенограммами. Совершенно очевидно, что эти способы не устраняют всех затруднений, которые могут возникнуть у хирурга при оперативном доступе к инородному телу. При глубоком расположении в тканях мелких металлических осколков продолжительные поиски их почти неизбежны. Все же исследование рентгеновскими лучами незаменимо в тех случаях, когда выступающие части скелета, хорошо определяемые пальпацией, могут служить хирургу отправными пунктами для ориентировки при оперативном доступе к инородному толу. Примерами могут служить больные животные с огнестрельными слепыми ранениями в области шейных позвонков и конечностей, особенно вблизи костей и суставов.

Фистулограмма необходима при наличии очень, длинного и извилистого свища, недоступного для зондирования. Для получения контрастного снимка инъецируют в свищ 20%-ный раствор сергозина или взвесь сернокислого бария в вазелиновом масле. Место залегания инородного тела, установленное рентгеновским исследованием, отмечают у животного выстриганием шерсти или пометкой спиртовым раствором какой-либо анилиновой краски (например, 5°/0-ным раствором пиоктанина).

Таким образом, фистулограмма дает возможность определить с достаточной точностью местонахождение инородного тела и выбрать наиболее правильный оперативный доступ к нему.

Зондирование раны является наиболее простым и употребительным методом исследования воспалившихся огнестрельных ран. Оно дает возможность определить глубину и направление гнойного свища и его отношение к инородному телу, если свищ имеет линейное направление. При наличии извилистых гнойных свищей используют, как было указано, фистулограмму или предварительно вскрывают свищ на изгибах, а затем вводят в него зонд. Для определения локализации металлических инородных тел применяют с большим успехом радиозонды и радиощупы.

Зондирование свежих ран допускается лишь в тех случаях, когда оно является предварительным актом оперативного вмешательства. Нельзя зондировать свежую рану, если невозможно тотчас же произвести первичную хирургическую обработку; при нарушении этого правила раневые осложнения неизбежны. Зондирование свежих ранений в области суставов, сухожильных влагалищ, груди, живота и черепной коробки наиболее опасно. Нарушение первичного раневого барьера, которое всегда вызывается этим исследованием, способствует обострению первичной и развитию вторичной инфекции, а также превращению непроникающих ран в проникающие, со всеми тяжелыми, часто непоправимыми, последствиями. То же самое следует иметь в виду и при исследовании свежей раны пальцами.

Пометка, сделанная при исследовании рентгеновскими лучами, должна находиться в центре разреза кожи и подлежащих тканей. При глубокой локализации инородного тела надо избегать малых разрезов, так как они затрудняют поиски и извлечение инородного тела под контролем зрения. Удаление вслепую металлических осколков с острыми зазубренными краями может повлечь повреждение крупных сосудов и опасное кровотечение.

Если имеется неглубокий свищ, через который можно ввести зонд до непосредственного соприкосновения с инородным телом, то рассекают ткани по ходу свища. При наличии длинных извилистых свищей избирают наиболее короткий путь к инородному телу. Оперативный доступ к нему должен быть наиболее удобным для хирурга и безопасным для больного; поэтому хорошая анатомо-топографическая ориентировка необходима. Если разрез по ходу мышечных волокон не создает свободного доступа к инородному телу и условий для дальнейшего стока раневого экссудата, то рассекают мускулы в поперечном направлении.

При образовании гнойной полости на месте внедрившегося инородного тела разрезают ткани но возможности ближе к нижней ее границе. Локализация и величина гнойной полости определяют длину разреза. Обнаруженное инородное тело извлекают корнцангом, пулевыми щипцами или другим каким-либо инструментом после того как оно станет легко подвижным благодаря соответствующей препаровке. Последняя должна быть очень осторожной, если инородное тело имеет острые и неровные края и находится вблизи суставов, крупных сосудов и нервных магистралей. Инкапсулированное инородное тело удаляют вместе с фиброзной капсулой; в противном случае возможна вспышка дремлющей анаэробной инфекции (столбняк, анаэробная флегмона, газовая гангрена).

Если операция удаления осколков сопровождалась кровотечением, применяют перевязку сосудов кетгутом или накладывают на 2—3 суток зажим a demeure. При артериальном кровотечении рекомендуют пользоваться пинцетами Кохера, при венном — пинцетами Пеана, а при обильном кровотечении из более мелких сосудов — пинцетами Федорова со снимающимися ручками, так как они позволяют наложить перевязку без смещения пинцетов, оставленных в ране.

Техника наложения пинцетов a demeure проста, доступна каждому врачу и наиболее безопасна по сравнению с лигированием сосудов шелком и тампонадой раны. Шелковая лигатура легко инфицируется и вызывает лигатурные свищи, а тампонада нарушает кровообращение, задерживает в ране воспалительный экссудат и этим способствует развитию раневых осложнений.

После удаления инородных тел рану припудривают порошком белого стрептоцида и вводят капиллярный иодоформный дренаж.

По окончании операции рану зашивают частично или оставляют открытой.