Грыжа диска и спондилолистез

Для травматического спондилолистеза характерна частая локализация на поясничном уровне, развитие гиперлордоза или ступенеобразного углубления остистых отростков выявляемого при пальпации. Часто присоединяются двусторонние корешковые и не корешковые боли. Вертебральный синдром возникает остро - после травмы позвоночника или резкого рывкового движения при поднятии тяжести. В отличие от псевдоспондилолистеза на рентгенограмме видно смещение всего вышележащего позвоноч­ного столба над уплощенным диском. На месте соскользнувшего позвонка выявляется угловой изгиб. Размеры тела позвонка со­храняются. Дужки удлинены в переднезаднем направлении, ви­ден костный дефект между верхними и нижними суставными от­ростками (спондилолиз). Этот дефект может иметь вид косой или продольной щели. Необходимы снимки в полубоковых проекциях с выявлением как левой, так и правой половин дужки.

Приводим некоторые особенности клинических проявлений сдавливания спинного мозга и корешков при выпадении межпо­звонковых дисков вследствие травмы различных отделов позво­ночника. При травме на шейном уровне разрыв фиброзного коль­ца может произойти без перелома позвоночника. Корешковые боли проявляются тотчас после травмы. Симптоматика вертебрального и корешкового синдрома такая же, как и при шейном остео­хондрозе. Острое центральное грыжевое выпадение диска влечет за собой развитие переднероговой симптоматики из-за сдавливания спинного мозга и передней спинальной артерии; остро возникают вялые парезы и параличи рук с гипестезией в дерматоме, на уровне пораженного сегмента при сохранности вибрационной чув­ствительности и мышечно-суставного чувства на ногах; из-за спинального шока в течение нескольких дней мышечный тонус в ногах и рефлексы могут быть снижены. Ликвородинамические пробы у большинства больных не дают характерных данных за блок субарахноидального пространства. Синдром переднего сдавливания спинного мозга чаще развивается при переломе тела шейного позвонка со смещением кзади, что хорошо обнаруживают на рентгенограмме. Выпавшую грыжу диска можно выявить при КТ или МРТ.

Острое грыжевое выпадение диска в грудном отделе встре­чается редко, вследствие прочного сцепления между собой по­звонков и наличия реберного корсета. Сдавливание спинного мозга чаще происходит из-за смещения костных отломков тела или дужки при их переломах. Вследствие диашиза парез ног на пер­вых порах является вялым. Появляются корешковые боли соот­ветственно уровню поврежденного позвонка. В дальнейшем раз­вивается спастический парапарез или паралич ног. При нижнегрудной локализации перелома позвонков D_IX-D_XII компрессии подвергается поясничное утолщение, что влечет за собой разви­тие вялой параплегии и зияние сфинктеров.

Остро возникшее грыжевое выпадение на пояснично-грудном уровне сопровождается травмой конуса, компрессией 1 и 2 поясничных нервов и конского хвоста. Это приводит к сильным корешковым болям, чаще односторонним, вялой параплегии, на­рушениям чувствительности в перианогенитальной зоне - «шта­ны наездника». Если грыжа занимает срединное положение, боль возникает одновременно в обеих ногах. Хорошо выражен вертебральный синдром: мышечное напряжение, миофиксация, локаль­ная боль и болезненность при пальпации пораженного ПДС. При поколачивании в зоне межпозвонкового отверстия, при чихании возникает отраженная острая боль в зону дерматома соответст­вующего позвоночного нерва. При сдавлении нерва D₄ выпавшим диском L_III-IV может возникнуть гиперестезия, а затем гипестезия в области латерального края ягодицы, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности голени. Снижается коленный рефлекс. Гипестезия и стреляющая боль от поясничной области до большого пальца говорит об ущемлении нерва L₅ парамедианной грыжей диска L_IV-V или латеральной грыжей L_V-S₁ при этом снижается сила разгибателя большого пальца.

Стреляющая боль и затем гипестезия в области наружной поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и IV пальца ука­зывает на поражение нерва S₁. Это сопровождается гипотонией икроножной мышцы и выпадение ахиллового и подошвенного рефлексов.

5.8.2. Системный остеопороз

Остеопороз – наиболее распространенное заболевание скелета, которое характеризуется низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и, соответственно, к увеличению риска возникновения переломов. В последние десятилетия проблема остеопороза приобрела особое значение, вследствие резкого увеличения в популяции людей пожилого возраста и, соответственно, женщин в постменопаузальном периоде жизни.

Сотрудниками Киевского института геронтологии (В.В. Поворознюк,1999) были проведены масштабные эпидемиологические обследования 5845 человек в возрасте от 20 до 79 лет, проживающих в Киевской, Черкасской Винницкой, Львовской, Одесской и Николаевской областях. Кроме того, было обследовано 577 детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет. Данные исследования позволили рассчитать предполагаемое количество больных остеопорозом в Украине. По данным ученых, в нашей стране в настоящее время насчитывается 2 732 тыс. женщин в возрасте от 60 до 79 лет, страдающих постменопаузальным системным остеопорозом, что составляет 13,4% от всего женского населения и 674000 мужчин, что составляет 2,9% от всего мужского населения.

Анализ структурно-функционального состояния костной ткани у детей показал отсутствие половых различий в частоте возникновения ювенильного остеопороза. Ученые пришли к выводу, что основные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития «будущего» остеопороза, необходимо проводить в возрасте от 10 до 14 лет.

Под нашим наблюдением (сроки наблюдения составляют от 8 мес. до 3 лет) находятся 23 женщины в возрасте от 58 до 74 лет. Не имея возможности провести нашим больным с помощью ультразвуковое десинтометрическое исследование аппаратом «Achilles» Lunar Corp. USA, мы установили у них диагноз постменопаузальный остеопороз на основании анамнеза, клиники заболевания и данных специальных рентгенограммометрических исследований. У всех наших больных мы выявили компрессионные переломы 1-11 степени грудных, нагрузку несущих позвонков: перелом 1-го позвонка – у 5 больных, 2-3 позвонков – у 11 больных и более 3-х позвонков – у 7 больных. У 22-х больных выявлена деформация тел грудных нижних и поясничных позвонков в виде «рыбьих» позвонков. Все больные предъявляли жалобы на периодические боли в позвоночнике, ограничения движений в позвоночнике, боли корешкового характера в виде межреберной невралгии, торакалгии, кардиальгии и др.

Учитывая мультифакторность развития возрастозависимого остеопороза, мы считаем, что подход к его лечению должен быть комплексным. В каждом конкретном случае мы старались убедить больного в том, что начиная лечение, необходимо в первую очередь устранить причины, которые негативно влияют на процесс ремодулирования костной ткани. К ним относятся курение, употребление кофе, алкоголя, высокопротеиновое питание, сидячий малоподвижный образ жизни, длительный прием некоторых лечебных препаратов (глюкокортикоидов, кальций-уретиков, слабительных средств и пр.), а также неупотребление молочных продуктов.

В литературе приводится много методик кальций-заместительной терапии. Например, женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуют назначать препаратиы кальция в дозе до 1500 мг в сутки для лечения остеопороза, а мужчинам, и женщинам до наступления менопауз по 1000 мг кальция в сутки. Однако, применяя кальций-заместительную терапию, нельзя не учитывать фак­тор питания. Дневной рацион употребления Са необходимо рассчитывать, учитывая специфику диеты. В случаях адекват­ного употребления кальция в продуктах питания, как об этом утверждает В.В. Поворознюк (1999, 2002), А.И. Рибачук и С.Н. Бесединский (2004), можно обойтись без медикаментозного поддержания.

Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в рационе питания, но и от всасывания в кишечнике. С возрастом абсорбция кальция в кишечнике снижается, поскольку снижается функциональная возможность почек гидроксилировать 25-гидроксивитамин Д в 1,25 (ОН)₂ Dз (кальцитриол), который регулирует процесс абсорбции. В лечении остеопороза имеет значение также нормализация функций органов пищеварения. Больным с нарушениями желудочно-кишечной и гепато-билиарной функции мы рекомендовали консультацию гастроэнтеролога для назначения соответствующего лечения. С возрастом происходит нарушение процессов обмена кальция и витамина Д в организме. По данным исследований В.В. Поворознюк (1998) в Украине наблюдается резкий дефицит потребления кальция (около 42% от рекомендованной нормы).

В качестве препарата витамина Д (холекальциферола) некоторые специалисты рекомендуют Видеин-3 с адекват­ной кальциевой поддержкой.

Видеин-3 представляет собой комп­лекс видехола с белком молока - казеином. Назначают его один раз в дозе 5000 МЕ в одно и то же время суток, в течение 45 дней, после чего рекомендуют делать перерыв на 3 месяца и опять повторять курсы лечения на протяжении, минимум 4-5 лет. В литературе приведены многочисленные работы об эффективном лечении системного остеопороза препаратом Миокальцик. Однако, зачастую, приведенные выше препараты являются недоступными для основной массы больных.

Мы разработали специальный комплекс реабилитационных мероприятий для больных постменопаузальным остеопорозом, включающий биологически активные препараты (суставит и остеокомплекс), режим, диету, мануальную коррекцию и иммобилизацию позвоночника.

Схема реабилитационного комплекса:

1. Биологически активные препараты:

- Суставит стимулирует образование коллагена – своего рода матрикс для ремодулирования костной ткани. Обычно мы назначаем суставит в малых дозах: по 1 капсуле утром через день 4 месяца, затем делаем перерыв 2 месяца и продолжаем прием по такой схеме в течение 4-5 лет.

- Остеокомплекс способствует ремодулированию костной ткани. Назначаем 1 таблетку 1 раз в день вечером 4 месяца, затем перерыв 2 месяца и т.д. втечение 4-5 лет.

2. Суточный рацион питания должен содержать не менее 1500 мг кальция. Такое количество содержится в 1 литре 1% жирности молока, 300 г творога, 150 г твердого сыра и 400 г рыбы. Диета должна быть богата овощами и фруктами зеленого цвета.

3. Режим: жесткая постель, валик под шею во время сна, правильно ложиться и вставать из постели, тренировка правильной осанки у стены, рабочий стул с приподнятыми на 12 см задними ножками. Запрещается: удержание на вытянутых руках и переноска тяжестей более 5 кг, длительное пребывание в вынужденной позе, резкие наклонные движения и езда по тряской дороге.

4. Комплекс физических упражнений, включающий движения на разгибание туловища; гантельная зарядка (вес гантели не более 1кг), включающая движения для развития и укрепления мышечного корсета позвоночника; плавание.

5. Щадящая мануальная коррекция функциональных блокировок межпозвонковых, ребернопоперечных и ребернопозвонковых суставов, не чаще одного раза в три месяца.

6. Иммобилизация грудопоясничного отдела позвоночника корсетом Ленинградского типа, Гессинга или корректором осанки.

Применяя вышеизложенную методику комплекса реабилитации у наших больных, уже через 1-1,5 месяца, мы заметили значительное улучшение общего состояния, исчезновение боли в позвоночнике и увеличение амплитуды движений в позвоночнике. Приведенный нами комплекс, по сравнению известными другими методиками лечения обсуждаемой патологии, с нашей точки зрения, является более выгодным, экономичным и эффективным, что позволяет рекомендовать его применение в широкой сети лечебных учреждений практического здравоохранения.