Сосудистые поражения спинного мозга

Представление о сосудистой патологии спинного мозга за последние 25 лет не только значительно обогатилось, но и в большей мере изменилось. Исследования ряда авторов (Д.К. Богородинский, 1968; Д.Г. Герман, 1972; В.П. Веселовский, 1990; Corbin, 1961; Zűlch, 1962; Lasorthes, Couase, 1968; Fasio, 1968; и др.) показали, что сосудистые (преимущественно) артериальные поражения спинного мозга встречаются значительно чаще, чем недавно считалось, хотя и реже, чем в головном мозге. При этом ишемические поражения отчетливо преобладают над геморраги­ческими. Существенно изменилось представление о роли остеохондроза позвоночника в происхождении нарушений спинального кровообращения, об их патоморфологических механизмах и клинических проявлениях. Кровь, поступающая в спинальные ар­терии отходящие от позвоночных, снабжает лишь три верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Эти артерии в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии, а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Пе­редних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Обычно бывает 5-8 передних корешковых артерий: в шейном от­деле их три и они довольно крупны - около 1 мм в диаметре. Верхняя и средняя часть грудного отдела спинного мозга (от D_3-6 до D_7-8 сегментов) питаются тремя тонкими передними корешко­выми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга - двумя или тремя артериями. Наиболее круп­ными из них являются артерия Цюльха – в шейном отделе, Адамкевича - в груд­ном и Депрож-Готтерона - поясничном отделе. Выключение из системы кровообращения, хотябы одной из них, дает характерную кли­ническую картину с тяжелой симптоматикой.

Артерия Адамкевича - артерия поясничного утолщения входит в спинномозговой канал с одним из корешков от D₈ до L₁ , чаще с D_10,11,12 корешками, в 75% случаев - слева и в 25% - справа. Артерия Депрож-Готтерона, снабжающая конус и эпиконус, входит в спинномозговой канал с L₅ или S₁ корешками. Ар­терия шейного утолщения - артерия Цюльха входит в спинно­мозговой канал с C₄ илиC₅ корешками. Задних радикулярных ар­терий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем перед­ние.

В патогенезе сосудистых миелоишемий важную роль игра­ют уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через кото­рые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе межпозвонковые диски умещаются, оседают, что уже само по себе приводит к сужению межпозвонкового отверстия. Сдавливанию сосудов могут способствовать «разболтанность» позвонка, патологическая подвижность, псевдоспондилолистез, остеофиты, «неартрозы», а также другие дегенеративно-деструктивные про­цессы в позвоночнике.

Аналогично механизму рефлекторного ангиоспастического синдрома позвоночной артерии, радикуломедуллярные сосуды могут «спазмироваться» в ответ на патологическую импульсацию, исходящую из синувертебральных нервов, что проявляет себя симптомами преходящей сосудистой неполноценности. Не­редко сосудистая патология спинного мозга может быть обуслов­лена не поражением его собственных сосудов, а патологическими изменениями в аорте и отходящих от нее межреберных и пояс­ничных артерий.

Атеросклеротический процесс в этих сосудах ведет к сужению их просвета и ограничению кровоснабжения спинного мозга; кроме того, распадающиеся атероматозные бляшки могут явиться источником эмболии («бомбардировки») спинальных сосудов. Практическому врачу необходимо об этом помнить и в сомнительных случаях проводить дифференциаль­ный диагноз между вертеброгенными миелоишемиями и заболе­ваниями аорты.

Острые ишемические поражения спинного мозга развива­ются, как правило, внезапно или в течение минут, редко - в течение 1-2 дней. Возникновению развернутого спинального синдрома иногда предшествуют продромальные явления в виде боли в спине, шее, преходящих парезов ног, исчезающих после отдыха; кратковременные расстройства мочеиспускания. Эта «перемежающаяся хромота спинного мозга» указывает на то, что его кровоснабжение находится на грани декомпенсации.

При сверхостром развитии, особенно при локализации процесса в об­ласти шейного утолщения, могут наблюдаться кратковременные вегетативные и общие явления: озноб или чувство жара в теле, дурнотное состояние и даже затемнение сознания. В зависимости от локализации очага ишемии возникают различные спинальные синдромы. Нередко развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга с вялым, а позднее спастическим па­раличом нижних конечностей, с проводниковыми расстройствами чувствительности ниже «очага» и сегментарным - на его уровне, с нарушениями функций тазовых органов и вегетативными рас­стройствами.

Компрессия радикуломедуллярных артерий шейного утол­щения развивается обычно после травмы с механизмом гиперэкстензии головы (чаще во время борьбы, нырянии в воду). Двига­тельные расстройства могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. В случае ишемического поражения шейного утолщения возникают вялый парез рук, спа­стический парез или паралич ног и расстройства чувствительно­сти смешанного - проводникового и сегментарного характера. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов.

Компрессия артерии Адамкевича развивается также после травмы: подъема больших тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Вначале развиваются черты вялого парапареза за счет диашиза, а затем присоединяются симптомы спасти­ческого паралича. При поражении артерии поясничного утолще­ния возникают вялая нижняя параплегия, параанестезия и тяже­лые тазовые расстройства по типу недержания мочи и кала. Наи­более тяжелая клиническая картина развертывается при магист­ральном типе кровообращения нижней половины спинного мозга, когда она снабжается только лишь артерией Адамкевича. В этих случаях верхняя граница расстройств чувствительности может подниматься до уровня D₆ - сегмента; если, помимо артерии Адамкевича, есть еще верхняя грудная радикуломедуллярная ар­терия, входящая с корешками D_6,7 этот уровень будет ниже. При наличии дополнительной артерии Депрож-Готтерона питание ко­нуса и эпиконуса страдает в меньшей мере и тазовые нарушения в таких случаях бывают менее тяжелыми. Наблюдается медленный регресс симптомов, но особенно стойкими расстройствами оста­ются нарушения функций тазовых органов.

Преходящие нарушения кровообращения в бассейне арте­рии Депрож-Готтерона протекает как каудогенная перемежаю­щаяся хромота (синдром Вербиста) - мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности, анестезия в аногенитальной зоне, грубые расстройства тазовых органов, вы­падение ахилловых рефлексов и трофические нарушения. Как правило, синдром артерии Депрож-Готтерона развивается также после механических факторов: травма, чрезмерная физическая нагрузка, резкие неадаптированные движения и пр.

Диагноз острого нарушения спинального артериального кровообращения основывается на быстром развитии синдрома полного или частичного поражения поперечника спинного мозга. Для поражения атеросклеротического характера огромное значение имеет пожилой возраст больного, анамнестические указания на перемежающуюся спинальную симптоматику и признаки атеро­склероза сосудов других областей. У людей более молодого воз­раста нарушения спинального кровообращения, несомненно, мо­гут быть связаны с остеохондрозом позвоночника и они требуют иного подхода в выборе терапевтических мероприятий.