Клиника синдромов грудных позвоночных нервов

Основной жалобой при поражении грудного отдела позво­ночника является локальная боль в этом отделе позвоночного столба, чаще с одной стороны. Боль носит ноющий или колющий характер, связана с дыхательными движениями ребер и грудной клетки, неудобными позами туловища и длительными статиче­скими перегрузками. Нередко больные акцентируют свои жалобы на висцеральные расстройства и тогда местная боль, как симптом, отступает на второй план.

Причиной поражения грудных позвоночных нервов при ос­теохондрозе позвоночника могут быть функциональные блоки­ровки межпозвонковых, реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов, значительно реже - грыжи дисков. За счет наличия большого количества вегетативных волокон в со­ставе грудных позвоночных нервов у больных с их патологией могут наблюдаться различные квадрантные вегетативно-ирритативные симптомы - вегеталгии.

Синдром поражения нерва D_I: боль, и парестезия распространяются по надлопаточной зоне в подмы­шечную область плеча до локтевого сустава. На стороне пораже­ния может наблюдаться обратный симптом Горнера (расширение глазной щели и зрачка, легкий экзофтальм), гипестезия в зоне дерматома D_I редко переходит в анестезию, так как дерматом имеет зону «перекрытия» за счет выше- и нижерасположенных соседних позвоночных нервов.

Многие грудные позвоночные нервы при их поражении мо­гут порождать идентичные симптомы и синдромы. Следуя прин­ципу однотипности клинических проявлений, такие нервы можно объединить в отдельные группы: первая -D_2-6, вторая – D_7-8, третья – D_9-10 и четвертая – D_11-12 позвоночные нервы.

Рассмотрим клинические синдромы, присущие поражению грудных позвоночных нервов каждой из данных групп.

Синдромы поражения D_2-6нервов: синдром торакалгии - объединяет зону иррадиации межребер­ной невралгии, исходящей из ПДС и опоясывающую полукругом лопатку, подмышечную область, второе - шестое межреберья до грудины; при поражении верхних грудных нервов больные предъявляют жалобы на боли за грудиной, ощущение посторон­него тела в глотке, болевые ощущения в области сердца. Эти симптомы могут быть постоянными или усиливаться в виде при­ступов. Чаще всего усиление парастезий связано с нагрузками на пораженный отдел позвоночника.

В зависимости от уровня и морфологических причин пора­жения нервов И.З. Самосюк (1992) выделяет следующие клиниче­ские варианты синдрома вертеброгенной торакалгии:

1. Торакалгия, обусловленная функциональными на­рушениями нижнего шейного отдела позвоночника. Она характери­зуется болью в верхней части грудной клетки, в над- и подклю­чичной областях с иррадиацией в область шеи, плеча или всей руки. Боль обычно усиливается при поворотах и наклонах голо­вы. Подтверждением достоверности такого диагноза является значительное улучшение после устранения нарушений в области шейно-грудного перехода мануальными способами лечения.

2. Торакалгия, обусловленная функциональными на­рушениями верхнего грудного отдела позвоночного столба клиниче­ски проявляется длительной болью разлитого, ноющего характе­ра, часто загрудинной локализации.; в некоторых случаях торакалгия сочетается с болью в межлопаточной области; боли также связаны с движениями туловища, что объясняется жесткой фик­сацией грудного отдела; обнаруживается функциональная блокада D_III-V ПДС при разгибании, болезненность при пассивных дви­жениях в этих сегментах, при пальпации межостистой связки в области D_IV-V ПДС, а также болезненное напряжение, в виде ва­ликов, продольных мышц спины. Диагноз также подтверждается полным исчезновением клинических симптомов после примене­ния мануальной терапии.

3. Торакалгия, связанная с реберно-лопаточным вариантом синдрома: характерны разнообразные боли - кратко­временная, длительная, ноющая, колющая, жгучая и т.д., что свя­зано с множеством источников ее импульсации; боль чаще лока­лизуется в межлопаточной области, околососковой зоне, по сред­ней подмышечной линии несколько ниже грудной впадины и свя­зана с дыхательными движениями грудной клетки; обнаружива­ется функциональная блокада реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов D_III-VI чаще слева и резкая болезненность их при определении «пружинящего сопротивления»; пальпаторно определяется боль в области ребер и грудиннореберных суставов, а также повышение тонуса мышцы, поднимающей лопатку, и межреберных мышц. Диагноз также подтверждается результатом эффективного мануального лечения.

4. Торакалгия, обусловленная синдромом передней грудной стенки: жалобы на тупую ноющую боль, носящую про­должительный характер и локализующуюся в области, ограни­ченной парастернальной и передней аксиллярной линиями; боль также усиливается при движениях; отмечается функциональная блокада D_III-VI ПДС, болезненность в этой области при определе­нии «пружинящего сопротивления». Подтверждением диагноза служит значительное улучшение, достигаемое мануальной тера­пией. В виду того, что симпатический звездчатый узел тесно свя­зан с D_III-VI позвоночными нервами и образует нижний сердеч­ный нерв, к вышеперечисленным синдромам торакалгии при ло­кализации поражения слева, может присоединяться чувство «сер­дечной тоски», псевдостенокардической боли и др.

Синдром поражения позвоночных нервов D_7-8 объединяет опоясывающая боль от реберно-позвоночных суставов ниже углов лопаток до верхнего края ре­берной дуги и эпигастральной области. В этой зоне могут возни­кать напряжения мышц; изменяется верхний брюшной рефлекс; могут возникать боли и ощущения дискомфорта в области желуд­ка, они могут быть различной интенсивности: от незначительных ноющих до невыносимых. Боли усиливаются при движениях в грудном отделе, а также при длительном пребыванием в положе­нии лежа на жесткой постели, могут усиливаться при кашле, чи­хании; иногда, при локализации поражения ПДС справа, боли мо­гут имитировать патологию желчного пузыря.

Синдром поражения позвоночных нервов D_9-10: межреберная невралгия возникает от ниж­них грудных позвонков и распространяется до нижней границы ре­берной дуги и пупочной области; возникают изменения тонуса средней части брюшной мускулатуры и среднего брюшного реф­лекса.

Синдром поражения позвоночных нервов D_11-12: боль от нижних грудных позвонков рас­пространяется по нижнебоковой поверхности грудной клетки в гипогастральную и паховую области; здесь же определяется из­менение тонуса мышц; изменяется нижний брюшной рефлекс; склеротомные нарушения локализуются в области одноименных ребер; часто отмечаются отраженные – «реперкуссионные» висце­ральные проявления, эти нарушения вызваны не только воздейст­вием на вегетативные волокна, содержащиеся в нервах, но и во­влечением в процесс афферентных соматических образований, которые, как известно, на грудном уровне принимают участие в иннервации плевры, диафрагмы и брюшины.

Относительно редко, при патологии D_11,12 нервов, боль иррадирует в надлобковую область, имитируя заболевание мочевого пузыря.