Клиника синдромов поясничных и крестцовых позвоночных нервов

Признаки поражения верхних поясничных позвоночных нервов L_1,2,3 характеризуются болезненными парестезиями и вегеталгиями в области наружной, внутренней и передней поверх­ности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка, на­ружных половых органов. Боли носят жгучий мозжащий, распи­рающий характер, могут иррадиировать в бедренную кость, кры­ло подвздошной кости. Отмечаются расстройства чувствительно­сти в зоне соответствующих дерматомов.

Синдром позвоночного нерва L₁: боли, парестезии и чувствительные расстройства локализуются в паховой области и верхней трети бедра по передненаружной по­верхности. Склеротомные нарушения выявляются в области верхнего края подвздошной кости, лонного сочленения и верхнем крае лонной кости. Абсолютно аналогичный симптомокомплекс был описан в 1885 г. В.К. Ротом под названием «невралгия лате­рального кожного нерва бедра». Позже этот синдром стал имено­ваться болезнью Рота. В развитии болезни Рота основная роль принадлежит дегенеративно-дистрофическому поражению меж­позвонковых дисков L_I-II, L_II-III, L_III-IV, а также функциональным блокировкам межпозвонковых суставов этих ПДС. Синдром или болезнь Рота может наблюдаться при пораже­нии L _1,2,3 позвоночных нервов. Развитие болезни медленное. Обычно через 1-2 года после начала заболевания нарастание па­рестезии прекращается. Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений, и диагноз подтверждается эффектив­ностью мануального лечения.

Синдром позвоночного нерва L ₂: жалобы идентичные, как и при вышеописанном синдроме; объективные данные отличаются лишь локализацией парестезии и боли, а именно в зоне дерматома L₂.

Синдром позвоночного нерва L₃: по характеру жалобы мало, чем отличаются от предыдущих; может наблюдаться слабость аддукторов бедра; склеротомные расстрой­ства выявляются в центральной части подвздошной кости, перед­ней поверхности тазобедренного сустава, передневнутренней по­верхности бедренной кости, коленном суставе.

Синдром позвоночного нерва L ₄: структура синдрома является, как бы переходной между патоло­гией позвоночных нервов L_1-3 и L₅-_-S₁ и представлена чертами, свойственными клинической индивидуальности обеих этих групп; боль с вегетативной окраской преобладает над слабовыра­женными признаками расстройства двигательных и чувствитель­ных функций. В отличие от алгических проявлений нервов L₅ и S₁ иннервирующих, как и данный нерв, все сегменты нижней конеч­ности, боли не захватывают всю зону дерматома L₄ - передний отдел бедра, внутреннюю и переднюю поверхность голени, внут­реннюю поверхность стопы и большого пальца ноги; они ограни­чиваются обычно бедром и внутренней поверхностью коленного сустава и редко иррадиируют в другие участки. Таким образом, типология боли данного синдрома во многом идентична с прояв­лениями боли при ирритации трех верхних позвоночных нервов. Боль почти не зависит от движений, она отсутствует при надав­ливании на соответствующие паравертебральные точки. Как и при синдроме трех верхних нервов, боли чаще принимают харак­тер вегеталгий и нередко связаны с соответствующими склеротомными зонами. В бедре они жгучие, ноющие, диффузные, парестетические (онемение, покалывание), усиливаются ночью, при волнении и изменении метеорологических условий. Склеротом­ные боли возникают во внутреннем отделе коленного сустава и в бедренной кости (ноющие, тянущие боли). Двигательные рас­стройства протекают также своеобразно. Число «сегментоопозно-вательных» (Н. Schliak, 1955) мышц, избирательно характеризую­щих участие данного нерва практически ограниченно одной че­тырехглавой мышцей бедра, разгибающей голень. Снижение ко­ленного рефлекса не типично для поражения нерва L₄ и свидетельствует скорее о сопутствующем участии верхних L_2,3 нервов. В клинической практике замечен другой факт: поражение этого нерва часто сопровождается оживлением коленного рефлекса. Слабая выраженность, а нередко и стертость, клинической карти­ны обосновывают применение других параклинических методов исследования, позволяющих выявить латентные признаки его по­ражения.

Синдромы поражения нервов L₅, S₁, S₂ занимают ведущее место в клинике остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба, поскольку они в большинстве случаев связаны с грыжами двух нижних поясничных дисков. Синдромы поражения данных нервов отличаются яркой семиотикой, свойственные им симпто­мы весьма своеобразные.

Синдром позвоночного нерва L₅: нерв L₅ находится в особо неблагоприятных условиях. Его вход в пресакральное межпозвонковое отверстие - самый узкий в ниж­нем поясничном отделе позвоночника (Y. Imman, F. Saunders, 1947), высота пресакрального отверстия также наименьшая (Magnuson, 1944), резервные пространства позвоночника в этом сег­менте ограничены (Т.Д. Бурдей, 1969). Создаются особые условия для перегиба, натяжения, травматизации и раздражения данного нерва, наиболее толстого из всех поясничных нервов. Спонтан­ные боли в зоне иннервации возникают в пределах всей конечно­сти в виде лампаса, «по шву брюк», но только в 13,3% (М.К. Бротман, 1975) они захватывают стопу и первые два пальца. В отличие от болей при поражении нерва L₄, они связаны с движе­ниями и экспираторными актами, сопровождаются иррадиациями. Максимум ощущения лампасной боли приходится на ягодицу и наружный отдел голени; выражены парестезии в дерматоме L₅. Симптом «звонка» при надавливании в точке проекции нерва L₅ в большинстве случаев положительный; синдрому обязательно со­путствует рано наступающая слабость длинного разгибателя большого пальца ноги (симптом Dandy). Поражение нерва L₅ не сопровождается выпадением или изменением высоты коленного и ахиллова рефлексов.

Синдром позвоночного нерва S₁: боль локализуется в заднем отделе ноги по линии ягодица - пят­ка, нередко они захватывают только заднюю поверхность голени. Парестезии ощущаются в наружном отделе стопы и в IV-V паль­цах. Максимум болевых ощущений приходится на подколенную ямку, и больные облегчают свое состояние сгибанием ноги в ко­ленном суставе. Склеротомные расстройства локализуются в об­ласти пятки, ахиллового сухожилия и суставов стопы. Гипоалгезия в дерматоме S₁ обычно значительно выражена только на стопе и пальцах. Отмечается нарушение функции подошвенных сгиба­телей стопы и двуглавой мышцы бедра, осуществляющей сгибание голени в коленном суставе. Признаки неврита при синдроме нер­ва S₁ независимо от продолжительности заболевания, проявляют­ся в большей мере, чем при поражении поясничных нервов, гипо­трофией мышц, особенно икроножной. Снижаются или угасают ахиллов, подошвенный и медиоплантарный рефлексы.

Синдром позвоночного нерва S₂: в клинической неврологии этот синдром выражен стерто, он как бы «втискивается» между весьма рельефными проявлениями патоло­гии нервов S₁ и S_2-5 и поэтому плохо изучен. Мнение В.А. Шустина (1966) о том, что при патологии нерва S₂ боли и монорадикулярные гипоалгезии локализуются в области паховой складки, яичка или наружной половой губы, является спорным. Другие ав­торы А.И. Осна и Я.И. Попелянский (1966) отрицают такую воз­можность, объясняя эти боли склеротомными иррадиациями из крестца, неспецифичными для данного нерва. При поражении нерва S₂ отмечается значительное снижение силы активного по­дошвенного сгибания пальцев, которое никогда не встречается в такой степени, как при поражении нерва S₁. Наблюдается гипоалгезия или гиперпатия в дерматоме S₂, за исключением подошвен­ной поверхности пальцев, которая перекрывается другими смеж­ными дерматомами.

Синдром поражения этого нерва может встречаться при грыже диска S_I-II и при переходном первом крестцовом позвонке (А.И. Осна, Я.Ю. Попелянский, 1966).

Если к симптомам и признакам поражения нервов S_3-5 присоединяются поражения нерва S₂, при сохранившихся функциях поясничных нервов, то такая клиническая картина, еще до явного развития синдрома «крестцовой елочки» (П.И. Эмдин, 1950), свидетельст­вует о локализации процесса в крестце и позволяет исключить вертеброгенную природу его происхождения.

Синдромы поражения нервов S_3-5 яв­ляются составной частью синдрома компрессии корешков кон­ского хвоста при медианном или парамедианном выпадении грыжи диска. Важнейшей особенностью этого синдрома являются сильные мучительные боли корешкового характера, иррадирующие в ягодичную область, задненаружную поверхность ног, кре­стец и аногенитальную область. Обнаруживаются перифериче­ские парезы или параличи соответствующих миотомов, расстрой­ства функций тазовых органов, нарушения чувствительности в аногенитальной зоне в виде «штанов наездника». Отсутствуют анальный и кремастерный рефлексы. Тазовые нарушения разви­ваются по периферическому типу - недержания мочи и кала.