Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи

Впервые произведенная более 100 лет назад, пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, называемая в народе «прокол», и сегодня остается одним из самых эффективных методов лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Она имеет не только лечебное (удаление из пазухи патологического содержимого), но и диагностическое значение, позволяя оценить характер процесса, количество экссудата, определить наличие крови в пазухе, проходимость ее естественного соустья, помогает предположить наличие мягкотканого образования в пазухе (Рис. 48).

Показаниями для проведения пункции являются:

o Отсутствие улучшения от консервативного лечения острого и хронического гайморита

o Тяжелое состояние больного, сопровождающееся головными болями, болями в области околоносовых пазух

o Непроходимость естественного соустья пазухи

o Гематосинус (скопление крови в пазухе)

o Уровень жидкости в пазухе, определенный на рентгенограмме

o Проведение контрастного рентгенологического исследования

Пункция верхнечелюстной пазухи противопоказана в раннем детском возрасте, при острых инфекционных заболеваниях, тяжелых хронических заболеваниях (сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь и д.), при аномалия развития и гипоплазии (недоразвитии) гайморовой пазухи.

Ход процедуры

Процедура не требует длительной подготовки. Перед ее проведение производится туалет полости носа, а затем местное обезболивание слизистой носа раствором 10% лидокаина, наносимого на поверхность слизистой в сочетании с адреналином. Для этого может быть использован марлевый тампон или навертка с ватой, вводимая в нижний носовой ход.

Рис. 49 Схема прокола медиальной стенки гайморовой пазухи при пункции.

Пункция производится иглой Куликовского. Она вводится под нижнюю носовую раковину на 2-2,5 см от ее переднего конца. В этом месте медиальная стенка гайморовой пазухи имеет наименьшую толщину, поэтому манипуляция выполняется достаточно легко. При этом игла должна быть обращена к латеральному (наружному) углу глаза соответствующей стороны. При правильном выполнении после небольшого усилия при проведении иглы через кость возникает ощущение провала. Игла погружается в пазуху на глубину около 0,5 см. Иногда игла может упираться в противоположную стенку пазухи, поэтому после пункции необходимо произвести иглой несколько легких покачивающих движений. Если они выполняются свободно, игла находится в просвете пазухи, в противном случае ее нужно сместить на несколько мм назад. Можно также шприцом аспирировать небольшое количество содержимого. Если это происходит свободно, игла находится в просвете пазухи. В шприце при этом появляется воздух или содержимое пазухи. Далее производится промывание растворами антисептиков.

При необходимости возможно проведение повторных пункций и промываний пазухи. Иногда для этих целей через пункционное отверстие устанавливают специальный дренаж и все манипуляции производят через него.

Осложнения пункции гайморовой пазухи:

o Носовое кровотечение, возникающее из-за повреждения сосудов. Оно обычно незначительное и легко останавливается;

o Глазничная пункция (при прокалывании верхней стенки пазухи);

o Щечная пункция (при прокалывании передней стенки гайморовой пазухи);

o Воздушная эмболия.

Таким образом, вышеописанная процедура в большинстве случаев позволяет удалить из пазухи патологическое содержимое, определить его характер, что позволяет правильно поставить диагноз и выбрать дальнейшую тактику лечения.

Достоинства:

Во-первых, процедура занимает всего несколько минут, из которых более половины уходит на анестезию.

Во-вторых, имеющееся в пазухе патологическое содержимое при блоке естественного отверстия, а часто и при достаточной его функции не может быть удалено никакими, кроме физических методов (промывание). В этом случае прием мощных антибиотиков подавляет острый процесс, симптоматика нивелируется, однако оставшееся в пазухе содержимое приводит к хроническому воспалению слизистой, т.е. развитию хронического гайморита.

В-третьих, комплексное лечение позволяет использовать более мягкие антибактериальные препараты с меньшим количеством и выраженностью побочных эффектов, ведь однозначный отказ от антибиотиков в лечении острых и хронических воспалительных процессов невозможен. Следует четко осознавать, что физическая эвакуация гноя из пазухи улучшает ее аэрацию, удаляет раздражающий фактор с поверхности слизистой, однако синусит (воспаление околоносовых пазух) является общим заболеванием и требует системной антибактериальной терапии. Поэтому так значим вопрос выбора препарата с учетом его побочных эффектов и противопоказаний, которые могут оказаться более серьезными для организма, чем небольшой дефект в кости.

В-четвертых, абсолютно ошибочным является мнение, что однажды проведенная пункция приводит к необходимости их многократного повторения в течение всей жизни. Отверстие, образующееся в кости, самостоятельно закрывается через несколько недель, восстанавливая целостность стенки гайморовой пазухи. Необходимость повторных пункций обусловлена не наличием этого дефекта, а состояние слизистой пазухи и организма в целом, в частности, иммунной системы, гомеостаза, поведением больного, своевременностью лечения гайморита и решения стоматологических проблем, как одной из причин развития хронического верхнечелюстного синусита.

К недостаткам методики можно отнести инвазивность (внедрение в «закрытую» полость человеческого организма), риск заражения и развития осложнений (кисты, абсцессы, распространение патологического процесса, кровотечения).

Вопросы для самоконтроля:

В чем заключается методика исследования диафаноскопии?

1.На чем основан метод диафаноскопии?

2.Преимущества диафаноскопии?

3.Недостатки диафаноскопии?

4.Почему диафаноскопия не используется как самостоятельный метод диагностики при патологии лор-органов?

5.Методика УЗИ?

6.Преимущества и недостатки УЗИ?

7.В чем отличие неполной синусограммы от полной?

8.Методика диагностической пункции?

9.На чем основан метод диагностической пункции?

10.Осложнения диагностической пункции?

11.Преимущества и недостатки диагностической пункции?

Тестовые вопросы для самоконтроля:

1.У человека обонятельная чувствительность возрастает при:

1)черепно-мозговой травме

2)опухоли лобной доли мозга

3)эпидуральной гематоме

4)болезни Аддисона

2.Наиболее активный мукоцилиарный транспорт в слизистой оболочке полости носа осуществляется на:

1)верхней носовой раковине

2)средней носовой раковине

3)нижней носовой раковине

4)перегородке носа

3.Транспортную функцию в полости носа выполняет эпителий:

1)обонятельный

2)многослойный плоский

3)кубический

4)мерцательный

4.Молекулы пахучих веществ называются:

1)статоконии

2)киноцилии

3)одоривекторы

4)ферромоны

5.Ухудшение обоняния - это:

1) гипосмия

2) аносмия

3) гиперосмия

4) какосмия

6.Гипосмия - это:

1) извращенное обоняние

2) отсутствие обоняния

3) ухудшение обоняния

4) обонятельные галлюцинации

7.Аносмия - это:

1)отсутствие обоняния

2)извращенное обоняние

3)ухудшение обоняния

4)обонятельные галлюцинации

8.Транспортную функцию в полости носа выполняет эпителий:

1)обонятельный

2)многослойный плоский

3)кубический

4)мерцательный

9.При передней риноскопии чаще можно осмотреть:

1)только нижнюю носовую раковину

2)только среднюю носовую раковину

3)верхнюю носовую раковину

4)нижнюю и среднюю носовую раковины

10.Основную роль в согревании воздуха в носовой полости играет:

1)костная ткань

2)хрящевая ткань

3)кавернозная ткань

4)слизистые железы

Ситуационные задачи для самоконтроля:

Задача 1:

Больной 20 лет в драке получил сильный удар кулаком по лицу. Возникло носовое кровотечение, почувствовал боль в области носа. Сознание не терял, рвоты не было. Доставлен в ЛОР-стационар врачом скорой помощи.

Объективно: при осмотре в приемном отделении — кровотечение из носа умеренной степени. Отек мягких тканей лица и наружного носа. Спинка носа смещена вправо. При пальпации наружного носа определяется симптом крепитации. Какие дополнительные методы диагностики нужно применить для утонения диагноза?

Задача 2:

Больная 25 лет жалуется на постоянное затруднение дыхания через обе половины носа. Больна около 5 лет. Развитие заболевания постепенное. Причины заболевания указать не может. В последние годы закапывание в нос сосудосуживающих капель не помогают, дыхание не улучшается.

Объективно: наружная форма носа не изменена, слизистая оболочка полости носа бледно-розовой окраски. Нижние носовые раковины увеличены, достигают перегородки носа. После смазывания раковин раствором адреналина 1:1000 объем их не изменяется, и дыхание через нос не улучшается. Выделения слизистого характера, необильные. Носоглотка свободная. Хоаны заняты утолщенными задними концами нижних носовых раковин. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. Какие методы диагностики нужно применить для утонения диагноза?

Задача 3:

Больная 29 лет обратилась к оториноларингологу поликлиники с жалобами на головную боль, затрудненное дыхание через нос, больше выраженное слева, гнойные выделения из этой же половины носа. Температура тела — 37,8 °С. Больна 6 дней. Свое заболевание связывает с простудой.

Объективно: наружный нос и другие участки лица внешне не изменены, при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка левой половины носа гиперемирована, отечна. В среднем носовом ходе слева — гнойная полоска. Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?

Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме «Анатомия носа и околоносовых пазух»

Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме « методы исследования носа и околоносовых пазух»3:

Литература:

· Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа: пер. с англ. / М. Э. Виганд, Х. Иро. – М.: Мед. Лит., 2010.-296 с: ил

· Руководство по ринологии / Под ред. Г. З. Пискунова, С. З. Пискунова. – М.: Литтерра, 2011.-960 с.

· Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001 — 616 с: ил.

· Оториноларингология: учебник для вузов / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - 2-е изд., испр. и доп. - 2008. - 656 с. : ил.)