ГЛАВА II. НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И

ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

Анатомия носа

В клиническом и анатомическом отношении нос под­разделяется на наружный и внутренний отделы.

Наружный нос, nasus externus, является важной анатомической составляющей лица, определяя во многом его индивидуальные особеннос­ти. Внешнюю форму носа сравнивают с трехгранной пирамидой. В наружном носе различают: 1) корень, расположенный между обеими глазницами, 2) кончик (верхушку) носа, 3) спинку носа, 4) боковые стороны и крылья носа, 5) ноздри, ограниченные крыльями носа, и 6) перегородку носа (Тонков В.Н.,1953). Наружный нос состоит из костной и хрящевой час­тей (рис. 2.1.1). Костную часть образуют парные носовые кости, os nasales, которые, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа. Спинка носа, dorsum nasi, узкая выпуклая часть наружного носа, про­стирается от корня носа до его верхушки. Корень носа, radix nasi, находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лоб­ной кости. Там же имеется выемка - переносица, выраженная у разных людей в той или иной степени. Латерально к носовым костям прилежат лобные отростки верхней челюсти, proc. frontales, которые состав­ляют боковые поверхности костной части наружного носа. Носовые кости, лобные отростки, а также т.н. носовые вырезки, incisurae nasales, верхних челюстей и передняя носовая ость, spina nasalis ant., учас­твуют в образовании грушевидного отверстия, apertura piriformis, носа. К краям этого отверстия примыкают хрящевые образования, которые дополняют боковую поверхность носа, называемую также еще скатом. В хрящевую часть наружного носа входят: верхнее ребро четырехугольного хряща перегородки носа, являющееся продолжением спинки носа, парные латеральные и большие хрящи крыла, а также добавочные (сесамовидные) хрящи. Латеральные хрящи, имея треугольную форму, составляют остов хрящевой части наружного носа. Своими медиальными краями они переходят в хрящ перегородки носа. Собственно говоря, эти хрящи - не само­стоятельные образования, а представляют собой два отростка четырех­угольного хряща перегородки носа (Тонков В.Н.,1953). Такого же мне­ния придерживаются и клиницисты-ринологи (Крылов B.C., Березнев А.В., 1969).

Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi, и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща. В отдельных случаях диастаз между медиальными носками большого хряща у кончика носа может быть весьма заметен, что сказывается на его вне­шнем виде. Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиаль­ной и, имея выпуклую форму, определяет наружный вид крыла носа. Про­странства между латеральными, большими и сесамовидными хрящами запол­нены фиброзной тканью, которая формирует и край ноздрей. Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей. Кожей также высти­лается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделя­ется от полости носа небольшим выступом - порогом полости носа limen nasi, образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Хрящевая часть наружного носа подвижна. Посредством сокращения группы мимических мышц, входящих в состав мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом, возможны подъем и опущение кончика носа, расширение и сужение ноздрей.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Он представляет собой пространство, прости­рающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для прохождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямкой, глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, внутрен­нюю (медиальную) и боковую (латеральную).

Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стен­ка клиновидной пазухи. Среднюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластин­ка почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов и может легко повреждаться при оперативных вмешательствах.

Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна полости носа имеется отверстие резцового канала, через который про­ходит носонебный нерв, n. nasopalatinus, из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает хоаны снизу.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегород­ка носа (рис. 2.1.2). Перегородка носа разделяет общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного, и хрящевого отде­лов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем (рострумом) клиновидной кости, сошником, носовым греб­нем верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi, - четырехугольная пластина неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки но­са (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших хрящей крыла носа.

Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее сложной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, пер­пендикулярной пластинки небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовых раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 2.1.3). Латеральная стенка полости носа отделяется от носоглотки по­средством plica naso-pharyngea, иначе называемой хоанальной дугой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.

Верхняя и средняя носовые раковины, concha nasalis superior et medialis, являются элементами решетчатой кости. Выше и кза­ди от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. Последняя встречается с большой частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых (Zuckerkandl F.,1882; Валькер Ф.И.,1959).

Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикаль­но расположенный выступ - agger nasi (порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может быть и значительным. Практически он важен как ориентир при эндоназальных операциях.

Нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior, seu os turbinale, является самостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади - к небной кости.

Верхняя и средняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который открываются задние клетки решетчатого лабиринта. К заднему отделу верхнего носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается клиновидная пазуха.

Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяженный и обширный из всех носовых ходов. Близ его пе­реднего конца находится нижнее отверстие носослезного канала.

Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris. сильно суженному за счет ряда костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.

Участки hiatus maxillaris, не прикрытые костными образования­ми, образуют роднички (фонтанели), которые представляют собой дупликатуру сросшихся слоев слизистой оболочки полости носа и верхнечелюст­ной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя, разде­ленные решетчатым отростком нижней носовой раковины.

В пределах среднего носового хода находится щель полулунной фор­мы, hiatus semilunaris, впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом, semicanalis obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком, processus uncinatus, решетчатой кос­ти, который является рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетча­тым отростком, processus ethmoidalis нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из клеток решет­чатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, также представ­ляющим собой рудиментарную раковину. В задне-нижнем отделе полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare.

Наряду с постоянным отверстием нередко встречается и добавочное отвер­стие пазухи, ostium maxillare accessorium.

В передне-верхний отдел полулунной щели открывается выходное отверстие лобной пазухи, ostium naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабирин­та. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет немаловажное кли­ническое значение. Так, воспалительный процесс и отек слизистой в этой части решетчатого лабиринта может способствовать нарушению функ­ции лобноносового канала со всеми вытекающими из этого явления по­следствиями.