Лучевые методы исследования

ü Рентгенография

В диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух рентгенография является простым, быстрым и недорогим методом исследования, основанным на высокой контрастности исследуемых анатомических структур (кость, воздух, жидкость). Для преодоления проекционных искажений и наложения структур используют различные проекции: носоподбородочную, носолобную, боковую и аксиальную.

Показания к рентгенологическому исследованию - острый и хронический синуситы, травматические повреждения лицевого скелета, опухоли, инородные тела носа и околоносовых пазух. При воспалительном процессе значительным изменениям подвергается слизистая оболочка. При остром воспалении она бывает инфильтрирована, отечна, иногда ее толщина увеличивается в 15-20 раз. В отечной и утолщенной слизистой оболочке могут образовываться кисты. У больных с хроническим воспалением околоносовых пазух вследствие выраженной гиперплазии и серозного пропитывания наблюдается диффузная гипертрофия или полипозное перерождение слизистой оболочки. Наблюдаемое при этом на рентгенограмме снижение пневматизации пазух, вплоть до их затемнения, может быть обусловлено различными причинами: наличием патологического секрета в пазухах, отеком слизистой оболочки, образованием кист, полипов, опухолевым процессом.

Носоподбородочная проекция:

Исследование околоносовых пазух обычно начинается с выполнения снимка в носоподбородочной проекции. На таком снимке четко видны детали глазницы, лобных и верхнечелюстных пазух, пазух решетчатой кости. В этой проекции на область альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух иногда проецируются тени пирамид височной кости. Чтобы вывести на снимке нижний отдел пазухи, кассету размещают под углом 10-12 к оси стола рентгеновского аппарата. Чтобы получить более четкое изображение лобных пазух, используют носолобную проекцию. При выполнении рентгенологического исследования околоносовых пазух применяются подбородочная или полуаксиальная проекция, а в случае необходимости - боковая, аксиальная, косая проекция по Резе. Обычно исследование проводится в положении больного лежа, однако в ряде случаев снимки, выполненные в вертикальном положении пациента, позволяют выявить уровень жидкости в пазухе при наличии в ней минимального (с 0,5-1 мл) количества патологического секрета. На снимке в положении лежа этот секрет растекается очень тонким слоем и не дает тени на рентгенограмме.

Носоподбородочная укладка (Рис.33) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо — верхнечелюстные:

· Лобные пазухи разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей

· Орбиты темнее всех остальных пазух

· Ячейки решетчатого лабиринта проецируются между глазницами

· Верхнечелюстные пазухи расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт— альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.

· Нижнеглазничная щель, через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы, проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникают невралгии соответствующих нервных стволов.

Круглое отверстие проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Рис. 33 Носоподбородочная укладка

Носолобная проекция (Рис. 34) чаще используется при необходимости детального изучения состояния лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Оценка верхнечелюстных пазух в этой проекции затруднительна, поскольку на их изображение наслаиваются I и II шейные позвонки. Отсутствие лобной пазухи как вариант развития (встречается примерно у 14% людей) и ее затенение при наличии патологического секрета иногда бывает непросто дифференцировать. В этом случае следует учитывать, что при неразвившейся пазухе наблюдается однородная губчатая структура нижнего отдела лобной чешуи и отсутствует четкий, интенсивный фестончатый контур пазухи, всегда прослеживающийся при затенении. Иногда за контур лобной пазухи ошибочно принимают канал лобной вены выпускника, который в отличие от стенки лобной пазухи дает узкое дугообразно изогнутое просветление, ограниченное двумя параллельными интенсивными линиями.

Рис. 34 Носолобная укладка

Боковая укладка (Рис. 35) предназначена в основном для определения ее отношения к передней черепной ямке.

Рис. 35 Боковая укладка

Аксиальная проекция (Рис.36) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Рис. 36 Аксиальная проекция: а — рентгенограмма; б — схема визуализированных элементов: 1 — лобные пазухи; 2 — верхнечелюстные пазухи; 3 — латеральная стенка верхнечелюстной пазухи; 4 — латеральная стенка глазницы; 5 — клиновидные пазухи; б — овальное отверстие; 7 — круглое отверстие; 8 — пирамида височной кости; 9, 10 — переднее и заднее рваные отверстия; 11 — апофиз основания затылочной кости; 12 — первый шейный позвонок; 13 — апофиз зубовидного отростка II шейного позвонка; 14 — нижняя челюсть; 15 — клетки решетчатой кости; 16 (стрелка) — вершина пирамиды височной кости.

ü 3D- рентгенография.

Одним из наиболее современных методов лучевой диагностики является 3D- рентгенография.

Эта специфическая и точная методика получения снимков облегчает обследование и дальнейшее лечение в стоматологии, пластической хирургии, терапии сном и в ЛОР практике.

Важно:

При обследовании уровень излучения гораздо ниже, чем, например, при компьютерной томографии(Рис. 37). Чтобы получить снимок лучшего качества для диагностики и планирования лечения, оборудование подбирает наименьшую оптимальную дозу в соответствии с возрастом пациента, индивидуальными анатомическими особенностями и локализацией.

	Рис. 37 3D томограф
Рис. 38. 3D томография придаточных пазух носа

ü Компьютерная томография

Особое место среди методов лучевой диагностики, позволяющих верифицировать патологический процесс ЛОР-органов, занимает компьютерная томография (КТ). Метод обладает значительно большей разрешающей способностью при исследовании патологии ЛОР органов и имеет существенные преимущества перед традиционной рентгенографией. КТ дает изображение поперечного анатомического среза исследуемой части тела. По сравнению с классическими рентгенологическими методиками КТ позволяет не только получить одновременное изображение костных и мягкотканных структур полости носа и околоносовых пазух, но и изучить детали строения зоны остиомеатального комплекса, а также оценить распространение патологического процесса в орбиты и полость черепа (Рис. 39, 40, 41).

Изучение компьютерных томограмм околоносовых пазух позволяет создать образ их пространственного построения, при этом предельно четко регистрируется разница плотности отдельных тканей: кости, слизистой оболочки, жидкости. Метод позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, является важным подспорьем при планировании объема хирургического вмешательства и облегчает ориентировку хирурга во время операции. Наличие предоперационных компьютерных томограмм помогает хирургу избежать ненужных вмешательств на интактных пазухах и тщательно спланировать ход предстоящей операции. Метод позволяет уточнить распространенность патологического процесса в пазухах, установить причины рецидивирования в них воспалительного процесса, избежать повреждения жизненно важных окружающих структур: глазницы, зрительных нервов, основания черепа и крупных сосудов. В стандартной ситуации при подготовке к операции достаточно выполнить КТ только в одной, коронарной, проекции. В сложных для диагностики случаях, например при подозрении на деструкцию стенок околоносовых пазух или при подготовке вмешательства после многократных предшествующих операций, назначается КТ в двух проекциях - коронарной и аксиальной. Используются обычно коронарная, аксиальная или сагиттальная проекции.

Показания к КТ полости носа и околоносовых пазух - аномалии развития, тяжелые формы острых синуситов, хронический синусит, их орбитальные и внутричерепные осложнения, опухоли носа и околоносовых пазух, травматические повреждения и инородные тела, назальная ликворея.

Аксиальная проекция в ринологических исследованиях является дополнительной, проводится в плоскости параллельной твердому небу, начиная от нижней стенки верхнечелюстной, а заканчивая на уровне верхнего края лобной пазухи. Используют для изучения распространения патологического процесса из околоносовых пазух в орбиты, головной мозг и на основание черепа. Основной недостаток КТ - низкая контрастность изображения мягких тканей, что ограничивает возможности метода в дифференцировке характера субстрата в полости носа и околоносовых пазухах. При подозрении на осложненный воспалительный процесс или опухоль для уточнения характера мягкотканных изменений применяют КТ с внутривенным контрастированием или МРТ.

	Рис. 39 Аксиальная проекция придаточных пазух носа
	Рис. 40 Сагитальная проекция придаточных пазух носа
	Рис. 41 Коронарная проекция придаточных пазух носа

ü Магнитно-резонансная томография

Метод основан на возможности регистрации высокочастотных сигналов от ядер водорода (протонов) в ответ на воздействие радиочастотными импульсами в магнитном поле. Получаемый сигнал улавливается индукционной катушкой, расположенной вокруг исследуемого объекта (Рис. 43). МР характеристиками исследуемого объекта служат такие параметры, как протонная плотность и время релаксации протонов Т1 и Т2, которые в комплексе влияют на контрастность изображения тканей.

С использованием МРТ удается получать более высокое качество изображения мягких тканей, при этом отсутствует лучевая нагрузка, возможно сканирование и получение срезов в любой плоскости.

Преимуществом МРТ является то, что она может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Преимущество МРТ по сравнению с КТ - высокая контрастность изображения мягких тканей даже без применения методики внутривенного усиления. Это позволяет дифференцировать опухоль от воспалительных изменений и реактивной жидкости в околоносовых пазухах, а также выявлять распространение патологического процесса за пределы полости носа и околоносовых пазух. При применении внутривенного контрастирования препаратами гадолиния сигнал от опухоли на МР-изображениях значительно усиливается. Кроме того, МРТ позволяет оценить состояние крупных артериальных и венозных сосудов, их взаимоотношение с опухолью.

Недостаток МРТ при исследовании полости носа и околоносовых пазух - отсутствие сигнала от кортикального слоя кости. Это не позволяет проводить оценку состояния костных стенок пазух и костных структур полости носа. Таким образом, в ринологических исследованиях КТ и МРТ являются взаимодополняющими методиками.

Показания.В ринологии проведение МРТ эффективно при уточнении диагноза таких патологических состояний, как грибковое поражение околоносовых пазух, мукоцеле и кисты с нетипичным содержимым, при дифференциальной диагностике воспалительного и опухолевого процесса. Метод дает ценную информацию при интраорбитальном или интракраниальном распространении опухоли, хорошо показывая прорастание в твердую мозговую оболочку, при этом плотная кость и пломбировочные материалы не дают заметных артефактов.

Методика.Для проведения исследования используется катушка для головы. Исследование выполняют в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1-, Т2-релаксации и режиме протонной плотности. Для дополнительного контрастирования используют препараты гадолиния.

Рис.42. МРТ исследование придаточных пазух носа

ü Многослойная компьютерная томография (МСКТ)

Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография — МСКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co в 1992 г. Принципиальное отличие МСКТ от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гентри расположены не один, а два и более ряда детекторов. Для того, чтобы рентгеновское излучение могло одновременно приниматься детекторами, расположенными на разных рядах, была разработана новая — объёмная геометрическая форма пучка.

В 1992 г. появились первые двухсрезовые (двухспиральные) МСКТ с двумя рядами детекторов, а в 1998 г.— четырёхсрезовые (четырёхспиральные), с четырьмя рядами детекторов соответственно. Кроме вышеотмеченных особенностей, было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, четырёхспиральные МСКТ пятого поколения на сегодняшний день в восемь раз быстрее, чем обычные спиральные КТ четвёртого поколения. В 2004—2005 г. были представлены 32-, 64- и 128‑срезовые МСКТ, в том числе — с двумя рентгеновскими трубками. В 2007 г. Toshiba вывела на рынок 320-срезовые компьютерные томографы, в 2013 г.— 512- и 640-срезовые. Они позволяют не только получать изображения, но и дают возможность практически в «реальном» времени наблюдать физиологические процессы, происходящие в головном мозге и в сердце.

Особенностью подобной системы является возможность сканирования целого органа (сердце, суставы, головной мозг и т. д.) за один оборот рентгеновской трубки, что значительно сокращает время обследования, а также возможность сканировать сердце даже у пациентов, страдающих аритмиями.