Эндоскопические методы исследования носа и околоносовых пазух

Оптическая эндоскопия носа может выполняться с помощью ригидного или гибкого эндоскопа.

Эндоскоп представляет собой оптическую систему со встроенным стекловолоконным световодом, заключенным в металлическую оболочку. Получаемое изображение можно оценивать непосредственно через объектив или при наличии видеокамеры, на экране монитора. При этом за счет увеличения исследуемой области удается выявлять самые минимальные изменения, просто приблизив конец эндоскопа к подозрительному участку. Эндоскопы с различными фиксированными углами зрения 0, 25, 30,45,70,90 градусов и различного диаметра (2,7 и 4 мм) позволяют визуализировать все отделы полости носа и носоглотки. Возможность сохранять на диске проводимые эндоскопические осмотры и операции позволяет создавать базу для оценки динамики проводимого лечения. К недостаткам эндоскопической операции можно отнести работу одной рукой.

Рис. 24 ЛОР установка

Использование эндоскопов безопасно и абсолютно безболезненно для пациентов. Длительность эндоскопии не велика и зависит от опыта врача. Особенно важны преимущества использования эндоскопа в том случае, если пациентом является ребенок или беременная женщина. К тому же эндоскопия, при необходимости, может быть выполнена повторно, что позволит оценить изменения состояния больного и действенность назначенного курса лечения. Обычно осмотр с помощью эндоскопа не длится более нескольких минут.
Эндоскоп лор современной модификации позволяет осуществлять запись изображения, что дает возможность не только повторного анализа состояния пациента. Изображение может быть показано пациенту, либо его родителям, если речь идет о ребенке. Это сделает слова врача более понятными, а диагноз, поставленный им, обоснованным.

Эндоскопическое исследование следует начинать без предварительной подготовки полости носа. Это необходимо для оценки состояния носового клапана, определения цвета слизистой оболочки, обнаружение отделяемого в полости носа. После этого можно провести анестезию и анемизацию полости носа раствором адреналина или другим сосудосуживающим средством.

Этапы эндоскопического исследования:

I этап – эндоскоп проводят вдоль нижнего носового хода до хоаны, осматривая дно носовой полости, нижнюю носовую раковину, ее задний конец, устья слуховых труб, ямку Розенмюллера (Рис. 24).

Рис. 24 Нижняя носовая раковина (передняя треть)

В этом положении хорошо видны аденоидные вегетации, трубные миндалины, легко определяется степень обструкции хоан при гипертрофии глоточной и трубных миндалин и другие изменения. Позиционируя эндоскоп небольшого диаметра (2 мм) под нижней носовой раковиной, можно осмотреть устье слезно-носового канала (Рис.25).

Рис. 25 Нижний носовой ход

II этап - исследование среднего носового хода. Началом этого этапа является осмотр переднего конца средней носовой раковины и крючковидного отростка, а затем, проводя дистальный конец эндоскопа между указанными образованиями, разворачивают его в краниальном и латеральном направлениях и осматривают область воронки и решетчатую буллу. Возможен вариант осмотра среднего носового хода обратным движением после осмотра носоглотки. Задний конец средней носовой раковины позволяет более свободно ввести эндоскоп эндоскоп в средний носовой ход, поскольку он более смещен к перегородке носа, чем передний. Для осмотра при обратном движении эндоскопа боковая стенка эндоскопа касается средней носовой раковины, вводится в средний носовой ход и медленно выводится из полости носа. При этом осматривается задний конец средней раковины с внутренней стороны, дорожка эвакуации слизи из верхнечелюстной и лобной пазух, доступная для осмотра часть латерального синуса, булла, полулунная щель, крючковидный отросток, передний конец средней носовой раковины, клетки валика носа (Рис. 26, 27).

Рис. 26 Средняя носовая раковина.

Рис. 27 Средний носовой ход

Третий этап – исследование верхнего носового хода. При этом идентифицируют верхний край хоаны и, смещая дистальный конец эндоскопа кверху, осматривают сфено-этмоидальный карман, верхнюю раковину (Рис.28).

Рис. 28 Верхний носовой ход

Полость носа и ее эндоскопические ориентиры

Медиальная стенка полости носа – носовая перегородка – простая и гладкая, в отличие от чрезвычайно сложно устроенной латеральной стенки полости носа, которая является областью профессионального интереса эндоскопического хирурга (Рис.29). Протоки и соустья, прикрытые носовыми раковинами, формируют входы в околоносовые пазухи. Величина и расположение латеральной стенки полости носа определяются околоносовыми пазухами и варьируют в широких пределах. Следующие далее эндоскопические изображения нужно мысленно проецировать на комплекс латеральной стенки полости носа. Когда эндоскоп вводится в ноздрю, он сразу же сталкивается с волосками преддверия носа, закрывающими обзор носового клапана; поэтому перед эндоскопической процедурой эти волоски следует состригать.

Рис. 29 Полость носа (общий носовой ход)

Клапан носа образован дном полости носа, носовой перегородкой и обращенным внутрь нижним краем верхнего латерального хряща. В переднем отделе перегородка и дно носа с обеих сторон обычно имеют гребни, исходящие из премаксиллы. Поскольку во время проведения эндоназального вмешательства обзор может затруднять щелевидный вход, иногда полезна предварительная коррекция перегородки носа; доступ также может быть расширен с помощью носового зеркала.

Сразу за носовым клапаном находится второй узкий участок; передний конец нижней носовой раковины занимает две трети поля зрения и разделяет поток вдыхаемого воздуха на верхний и нижний пути.

Поле зрения можно расширить с помощью тампонов, пропитанных раствором адреналина, оказывающим интенсивное противоотечное действие на слизистую оболочку. Однако костная основа переднего конца нижней носовой раковины может быть слишком большой, она закрывает обзор и требует в таком случае ограниченной резекции. Тело раковины состоит из плотной турбинальной кости и покрывающей ее медиальную поверхность эректильной ткани. Латеральная стенка раковины по форме напоминает желоб, поэтому граница между поверхностями слизистой загнута кнаружи. Нижний носовой ход лежит латерально по отношению к нижней носовой раковине: его наружная стенка соответствует самой нижней части латеральной стенки полости носа. Линия прикрепления турбинальной кости выпукла кверху и лишена каких-то особенных ориентиров. Костная стенка наиболее тонка в центре, под вершиной дуги, и пункцию верхнечелюстной пазухи проще всего выполнить в этой точке. Место прикрепления переднего конца нижней носовой раковины может находиться всего на 2-3 мм выше дна носа, в этом случае эндоскоп под нижний носовой ход удается подвести с трудом и остается мало места для остальных инструментов. Поэтому в этой точке может потребоваться вертикальный разрез слизистой оболочки и кости, позволяющий сместить раковину медиально и вверх. Носо-слезный канал открывается чуть кзади и на 2 мм ниже места прикрепления переднего конца раковины. Его щелевидное отверстие в передне-верхней части нижнего носового хода нужно тщательно оберегать во время создания антростомы с помощью пуансона (Рис. 30).

Рис. 31 Нижний носовой ход

Если от преддверия носа продвигаться вверх, следующей структурой, попадающей в поле зрения, будет валик носа – aggernasi, гладкое костное выпячивание, лежащее кпереди от места прикрепления переднего конца средней носовой раковины. Он может быть пневматизированным, тонкостенным и содержит ячейки валика носа; но чаще имеет толстую костную стенку. Латеральнее валика носа лежит выводной проток лобной пазухи – лобно-носовой проток. В естественных условиях его можно достичь через полулунную щель и решетчатую воронку, но после этмоидэктомии и санации воронки в него можно попасть прямо из полости носа. Таким образом, идентификация валика носа при входе в полость носа имеет большое значение. Валик носа является также важным ориентиром при эндоскопическом вскрытии носо-слезного канала: канал находится латеральнее боковой стенки полости носа на том же уровне, что и валик носа или на 1-2 мм кпереди от него. Он идет параллельно валику, после чего отклоняется медиально, под ячейки решетчатой кости. Эта близость объясняет, почему в случае массивного полипоза с эрозированием кости носо-слезный канал подвергается опасности в области, где его окружают ячейки решетчатой кости. Лобная пазуха, носо-слезный канал и валик носа лежат приблизительно в одной фронтальной плоскости.

После прохождения узкого участка у переднего конца нижней носовой раковины продвижение эндоскопа по общему носовому ходу часто затрудняет гребень на нижнем крае перегородки носа. Он образован премаксиллой и носовым гребнем верхнечелюстной кости, в которые упирается нижний конец перегородочного хряща. В этом месте находится также добавочный хрящ Husche. Выше обзор крыши носа ограничивает перегородка: явное искривление в верхнем отделе на самом деле является расширением перегородки. Оно присутствует с обеих сторон и гистологически образовано рудиментарной кавернозной тканью.

По мере дальнейшего продвижения кзади эндоскоп сталкивается с еще одним препятствием, косым восходящим перегородочным гребнем, образованным краем сошника и задним краем четырехугольного хряща. Он даже может давить на среднюю носовую раковину и вдаваться в средний носовой ход, затрудняя прохождение воздуха. Чтобы увидеть хоаны, эндоскоп следует провести под восходящим перегородочным гребнем, а не над ним. Слизистая оболочка над гребнем обычно атрофичная и ранимая.

Нижнюю часть задней области носа и хоаны почти всегда удается осмотреть жестким или гибким эндоскопом с углом зрения 0 или 25 градусов, проведенным по дну носа. У взрослых хоаны имеют 1,5-2 см в высоту и являются важным ориентиром.

Задний конец нижней носовой раковины выдается в нижнюю часть хоаны, занимая до половины ее высоты. Он часто бывает гипертрофирован, внешне напоминая тутовую ягоду, и в этом случае значительно суживает хоану. Место прикрепления заднего конца средней носовой раковины находится на уровне верхней трети хоаны непосредственно кпереди от ее верхнего края. Эта точка прикрепления является ориентиром передней стенки клиновидной пазухи: тонкое место в костной стенке клиновидной пазухи, где ее можно перфорировать, находится на расстоянии чуть более 1 см выше и на 0,5 см медиальнее. Это место также можно нащупать на 1 см выше свода хоаны парамедиально. Соустье клиновидной пазухи лежит выше и немного более медиально. Оно редко подходит для доступа к клиновидной пазухе. Задняя треть средней носовой раковины находится в той же сагиттальной плоскости, что и латеральная стенка клиновидной пазухи. Задний конец нижней носовой раковины и глоточное устье слуховой трубы лежат на одном уровне и в одной сагиттальной плоскости, но разделены хоаной (Рис. 31).

Рис. 31 Устье слуховой трубы

Самой важной особенностью при эндоскопическом осмотре полости носа является средний носовой ход, это естественный вход для решетчатых, лобных и верхнечелюстных пазух, а также место, с которого начинают их вскрытие при операции. Его можно хорошо осмотреть, только сместив среднюю носовую раковину медиально.

Средняя носовая раковина играет в эндоскопической хирургии центральную роль; ее тело интегрировано в клеточную систему решетчатой кости, поэтому заболевания решетчатых пазух распространяются на среднюю, а не на нижнюю носовую раковину. Впереди базальная пластинка средней носовой раковины прикрепляется к основанию черепа: по ней проходят волокна обонятельного нерва, она частично покрыта обонятельной слизистой оболочкой и является, таким образом, частью обонятельной области. Напротив, задняя часть раковины относительно свободно закреплена на решетчатой кости, и лишь задний ее конец прикреплен к латеральной стенке полости носа. Поэтому хорошее вскрытие задне-верхних решетчатых клеток может быть достигнуто лишь при частичной резекции средней носовой раковины. Соединение части, прикрепляющейся к основанию черепа, с ниспадающим отделом решетчатой кости лежит у заднего края решетчатой пластинки решетчатой кости. Это место может быть легко обнаружено во время интраназальной эндоскопии и поэтому служит важным ориентиром (Рис. 32).

Кпереди от этого места средняя носовая раковина несет обонятельные волокна, поэтому разрушение костного остова раковины таит в себе опасность разрыва этих волокон с образованием ликворной фистулы. Позади этой точки, напротив, крышу решетчатого лабиринта можно открыть до самой перегородки без большого риска образования ликворной фистулы.

Рис. 32 Остеомеатальный комплекс

Осмотр верхнего носового хода затруднен, особенно если перегородка расширена или искривлена. Впереди ход содержит обонятельную щель, узкую расщелину, идущую между средней носовой раковиной и носовой перегородкой вверх к крыше носа и покрытую с обеих сторон обонятельной слизистой оболочкой. Сзади верхний носовой ход сужен верхней носовой раковиной и скошенной книзу передней стенкой клиновидной пазухи. Верхний носовой ход также будет сужен при наличии самой верхней носовой раковины, хотя последняя обычно определяется в виде гладкого выбухания. Естественное отверстие клиновидной пазухи часто не удается обнаружить во время эндоскопии. Но иногда его можно увидеть после смещения средней и верхней носовых раковин в латеральном направлении, хотя это бывает сложно осуществить, если кость плотная.

Кроме этого, детальный осмотр носовой полости можно осуществить с помощью операционного микроскопа (риномикроскопия). Выполняя операцию под микроскопом хирург работает двумя руками. К недостаткам микроскопической хирургии можно отнести невозможность оперировать на структурах скрытых от прямого видения.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что представляет собой эндоскопическое исследование?

2.В чем преимущества эндоскопического исследования?

3.Какие разновидности эндоскопов используются в современной практике?

4.В чем недостатки эндоскопического исследования?

5.Какие этапы включает в себя эндоскопическое исследование?

6.Какие структуры входят в остиомеатальный комплекс?

7.Подготовка к эндоскопическому исследованию

8.Какие существуют варианты осмотра среднего носового хода?

9.Чем образован клапан носа?

10.Какие структуры образуют средний носовой ход?