Языкоглоточный нерв

Языкоглоточный нерв (IX черепно-мозговой нерв; п. glossopharingeus) относится к смешан­ным нервам и содержит двигательные, чувстви­тельные и парасимпатические волокна.

Чувствительные волокна обеспечивают ин­нервацию глотки, барабанной полости, слизис­той оболочки задней трети языка, миндалин и небных дужек. Эфферентные (двигательные) волокна иннервируют т. stylopharyngeus. Эф­ферентные секреторные (парасимпатические) волокна иннервируют околоушную железу.

Соответственно своим компонентам нерв об­ладает тремя ядрами — п. tractus solitarii, п. so-livatorius inferius, n. vagus nucleus ambiguus.

Блуждающий нерв

Блуждающий нерв (X черепно-мозговой нерв; п. vagus) также относится к смешанным нер­вам. У этого нерва различают три ядра, зале­гающие в продолговатом мозге и являющиеся общими с языкоглоточным нервом [7, 578].

Своими ветвями блуждающий нерв снаб­жает дыхательные органы, значительную часть пищеварительного тракта, а также дает ветви к сердцу.

Более подробные данные о нерве можно найти в учебниках по анатомии.

Добавочный нерв

Добавочный нерв (XI черепно-мозговой нерв; п. accessorius) иннервирует т. trapezius и т. sternocleidomastoideus. Иннервирует он и мышцы глотки.

Подъязычный нерв

Подъязычный нерв (XII черепно-мозговой нерв; п. hypoglossus) относится к двигатель­ным нервам и обладает волокнами, иннервиру-ющими мышцы языка. Содержат они и аффе-

рентные (проприорецептивные) волокна, иду­щие от рецепторов этих мышц.

Подъязычный нерв содержит также симпа­тические волокна, исходящие из верхнего сим­патического узла.

В заключение этого раздела необходимо упомянуть о значении знаний относительно рас­пределения ветвей черепно-мозговых нервов при проведении анестезии различных струк­тур глазницы и ее окружающих образований. Но перед этим имеет смысл привести табли­цу М. Л. Краснова (Анестезия в офтальмоло­гии.— М.: Медгиз, 1959. — С. 69), упрощаю­щую ориентацию офтальмолога при определе­нии топографических зон иннервации различ­ными черепно-мозговыми нервами (табл. 4.3.3).

Таблица 4.3.3. Чувствительная иннервация по топографическим зонам

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

В зависимости от особенностей иннерва­ции проводят тот или иной тип анестезии. Так, обезболивание волокон тройничного нерва, иннеревирующих роговую оболочку, можно до­стигнуть путем инстилляции анестезирующего средства непосредственно в конъюнктиваль-ную полость. С целью региональной анестезии небольших участков века производят блокаду надглазничного нерва. Для этого анестетик вво­дят в область расположения верхнеглазнич­ной щели. Проводя эту процедуру необходимо опасаться введения анестезирующего вещества непосредственно в просвет верхнеглазничной артерии или вены. Обезболивание структур, иннервируемых надблоковым нервом, достига­ют введением анестетика в ткани глазницы позади блока по краю глазницы на глубину не более 1 см. При этом анестезия наступает выше внутреннего угла глазной щели.

Область иннервации подблоковым нервом может быть анестезирована введением анесте­тика на глубину не более двух сантиметров в области медиальной стенки глазницы. При этом наступает анестезия кожи носа, кожи и конъ­юнктивы внутреннего угла глазной щели и слезного мешка. Если анестетик введен в глаз­ницу в этом месте несколько глубже, наступает анестезия области, иннервируемой передними решетчатыми нервами, а если еще глубже — задними решетчатыми нервами. Последний спо­соб анестезии наиболее широко используется при проведении оперативных вмешательств на слезно-носовом протоке.

Слезный нерв, обеспечивающий чувстви­тельную иннервацию кожи и конъюнктивы на­ружной части верхнего века, несет также пара­симпатические ветви в направлении слезной железы. Блокада слезного нерва осуществляет­ся введением анестетика на глубину 3,5 см позади верхней поверхности наружного края глазницы.

Анестезия скуло-лицевой ветви может быть произведена путем подведения анестетика к скуло-лицевому отверстию. При этом происхо­дит обезболивание наружного угла глазной щели.

Нижнеглазничный нерв подвергается анес­тезии при введении анестетика в области ниж­неглазничной вырезки, расположенной на ниж­нем крае орбиты. Таким путем производят ане­стезию передне-верхнего альвеолярного нерва, который также иннервирует слезный мешок и слизистую носа. Такой же самый результат может быть достигнут инъекцией анестетика на глубину 2 см в области нижнеглазничного канала. При введении иглы менее чем на 2 см возможно произвести анестезию нижнего века, внутреннего угла глазной щели и слезного мешка.

В процессе различных офтальмологических манипуляций нередко необходимо производить также акинезию мимических мышц и наружных

мышц глазного яблока. Достигается это подве­дением к нервным стволам глазодвигательных нервов анестезирующего вещества.

Неподвижность наружных мышц глаза обес­печивает ретробульбарное введение анестези­рующих средств в область мышечной ворон­ки. Поскольку нерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу, располагается вне мышечной воронки вблизи крыши глазницы, достичь его полной акинезии таким способом введения сложнее. Необходимо отметить, что при введе­нии анестетика в ретробульбарное простран­ство, помимо акинезии наружных мышц глаза, отмечается блокада и парасимпатических во­локон ресничного ганглия, направляющихся к ресничному телу и сфинктеру радужки. Это приводит к тому, что в послеоперационном пе­риоде для сужения зрачка применяют парасим-патомиметические средства, а не ацетилхолин-эстеразу. Это связано с тем, что ацетилхолин при блокаде парасимпатических волокон не высвобождается из нервных окончаний. Неред­ко после ретробульбарной анестезии больной жалуется на временную потерю зрения, что связано с влиянием анестетика на зрительный нерв. Если падение зрения постоянное, то сле­дует подозревать возможность введения анес­тетика непосредственно в паренхиму зритель­ного нерва. Попадание анестезирующего ве­щества в нерв приводит к нарушению в нем кровообращения, а затем развивается ишеми-ческий некроз.

Рис. 4.3.26. Схема основных видов блокады черепно-мозговых нервов:

/ — по Аткинсону; 2— по О'Браену; 3 — по Ван Линту; 4 — слез­ный; 5 — надглазничный; 6 — надблоковый; 7 — подблоковый (2 см); 8— передние решетчатые (3,5 см); 9 — задние решетча­тые (4,5 см); 10— подглазничный канал; // — ретробульбарная; 12— подглазничный; 13 — скуло-лицевой. Место введения иглы при блокаде чувствительных нервов обозначено крестиком, а двигательных — большим кружком. Участки инфильтрации участ­ков иннервации лицевого нерва выделены маленькими кружками и линиями

внутричерепные нервы и иннервация глаза

При ретробульбарной анестезии, помимо акинезии наружных мышц глаза, снижается также болевая чувствительность структур глаз­ницы и подавляется глазо-сердечный рефлекс.

В этом месте уместно остановиться и на акинезии мышц, иннервируемых лицевым нер­вом. В первую очередь это относится к мыш­цам век. Акинезия мышц век устраняет со­кращение век при внутриглазных операциях, что предотвращает потерю стекловидного тела вследствие повышения внутриглазного давле­ния. Особенности проведения регионального блока лицевого нерва в контексте настоящей книги рассматриваться не будут. Мы лишь ука­жем на некоторые из них. Проксимальный блок известен как блок О'Браена (O'Brien), а пе­риферический — блок Ван Линта (Van Lint) (рис. 4.3.26). Нередко используют блок Аткин-сона (Atkinson). Необходимо отметить, что по­скольку распределение ветвей лицевого нерва довольно разнообразно у разных индивидуумов, любой из перечисленных типов блока часто не приводит к желаемому результату.

4.4. ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ

4.4.1. Движения глаз и их нейронный контроль

Движения глаз являются прямым следст­вием функционирования наружных мышц глаза. В предыдущих главах нами подробно описано макро- и микроскопическое строение наружных мышц глаза, а также особенности их прикреп­ления к глазному яблоку. Обращено также вни­мание на характер взаимоотношения мышц с соединительнотканными образованиями глаз­ницы. Задачей настоящего раздела является из­ложение современных сведений о движении глаз, контроле этих движений нервной систе­мой, что немаловажно знать офтальмологу для правильной оценки возможных нарушений этой функции.

Необходимо отметить, что литература, по­священная изложению основных закономернос­тей движения глаз, очень обширная. Она вклю­чает в себя как монографии, так и многочислен­ные статьи в специализированных журналах по нейроофтальмологии и физиологии. Учитывая специфику настоящей книги, мы попытались из­ложить основные сведения относительно дви­жения глаз, делая упор на морфологические основы нейронного управления этим процессом.

Первоначально необходимо определить не­которые общие понятия движения глаз, имею­щие большое значение не только в понимании механики движения, но и являющиеся отправ­ными точками при рассмотрении вопросов ней­ронного контроля.

Одним из основных понятий является поня­тие «центр вращения» глаза. Глазное яблоко можно уподобить сфере, вращающейся в глаз­нице вокруг определенной точки, расположен­ной приблизительно в центре. Эту точку и называют центром вращения. Необходимо от­метить, что центр вращения глаза отличается от анатомического центра. Точно определить его не представляется возможным. Расположе­ние центра вращения зависит от положения глаза в глазнице, анатомических особенностей костных стенок и тканей глазницы, а также степени раскрытия глазной щели. Немаловаж­но и положение головы. По этой причине вы­деляют скопление точек, называемое центро­идом (рис 4.4.1). Изменение координат при движении глаза оценивают по его смещению относительно точки, расположенной в 13,5 мм от верхушки роговицы и в 1,6 мм в назальную сторону от геометрического центра глаза. При этом используют плоскость Листинга, которая представляет собой фронтальную плоскость, проходящую через центр вращения глаза. В первичном положении глазных яблок плос­кость Листинга совпадает с экваториальной плоскостью [17, 96, 201, 414].

Движение глаза можно описать относитель­но системы координат с тремя перпендикуляр­но расположенными осями относительно друг друга, которые пересекаются в центре враще­ния глаза. Это оси X, Y и Z (рис. 4.4.2). Оси X и Z располагаются в плоскости Листинга. Ось Y представляет собой перпендикуляр, вос­становленный к плоскости Листинга из центра вращения глаза.

Вращение глаза в горизонтальной плоскости (вокруг оси Z), при котором передний полюс глаза смещается назально (медиально), назы­вается приведением (аддукция), если передний полюс глаза смещается в височную сторону (латерально) — отведением (абдукция).

Вращение в вертикальной плоскости (вра­щение относительно оси X), сопровождающее­ся смещением переднего полюса глаза кверху, называется поднятием (супрадукция, элева-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Рис. 4.4.2. Оси и плоскость вращения глазного яблока

ция; поворот одного глаза кверху), а если книзу — опущением (интрадукция, депрессия) (рис. 4.4.3).

Мышечная плоскость представляет собой плоскость, проходящую через центр вращения глаза и через длинник мышцы от ее места при­крепления к глазу и глазнице. Она определяет направление действия мышцы.

Ось вращения мышечной плоскости яв­ляется линией, проведенной перпендикулярно

Правый глаз

мышечной плоскости через центр вращения. При сокращении мышцы она является и осью вращения глаза.

Первичное положение глаза.Первичное по­ложение — это такое положение глаза, от кото­рого ведется определение типа вращения глаза и измерение движений. Scobee [496] определил первичное положение как «...положение глаза при бинокулярном зрении с вертикально подня­той головой. При этом объект располагается в бесконечности и в пересечении сагиттальной и горизонтальной плоскостей, проходящих через центры вращения двух глазных яблок».

Вторичное положение глаза.Вторичным по­ложением считается вращение глаза исключи­тельно вокруг горизонтальной или вертикаль­ной осей. Вращения глаза вокруг оси Y при этом не наблюдается (рис. 4.4.3, а, б).

Третичное положение глаза.Наклонные положения глаза называются третичными по­зициями. Третичные позиции возникают при одновременном вращении глаза вокруг гори­зонтальных и вертикальных осей (кверху впра­во, книзу вправо, кверху влево, книзу влево) (рис. 4.4.4). Это смещение называется ложным вращением, поскольку никакого вращения во­круг оси Y нет.

Вращение (торзия).Истинное вращение происходит тогда, когда глаз поворачивается относительно оси, расположенной в сагитталь­ной плоскости глаза, и относительно осей Фика (рис. 4.4.2). Если верхний конец вертикально­го сечения наклонен в назальную сторону, со­стояние называется инциклодукцией, а если к виску — эксциклодукцией (рис. 4.4.3, в; 4.4.5). Торзионные движения происходят в небольшом объеме. Так, при наклоне головы на 30° про­исходит инциклодукция ипсилатерального глаза

Эксторзия Инторзия

Инторзия Эксторзия

Поднятие

(супрадукция,

элевация)

Опускание

(интрадукция, депрессия)

Инторзия Эксторзия

Эксторзия

Инторзия

Инциклодукция

Рис. 4.4.3. Виды движения глазного яблока:

а — горизонтальные движения вокруг вертикальной оси (ось Z); б — вертикальные движения вокруг горизонтальной оси (ось X); в — третичное положение глаз, вызываемое одно­временным вращением вокруг горизонтальной и вертикальной

осей

Ж)

Рис. 4.4.4. Одновременное движение глаз из первич­ного положения относительно осей X и Z приводит к псевдоторзии (по Adler, 1985)

Авижения глаз

Рис. 4.4.5. Истинные торзионные движения глаз (по Linwong, Herman, 1971):

Правый глаз. Нижняя линия проходит поперек глаза. Вторая линия проходит перпендикулярно первой. Верхняя соединяет две

маркерные точки (стрелки) на радужке и формирует угол с перпендикулярной линией. Путем измерения угла между двумя линиями

выявляется, что наклон головы вправо (второй рис.) приводит к появлению инциклодукции, равной 2 градусам. При повороте

головы влево (третий рис.) развивается эксциклодукция. равная 5 градусам

на 7,0±3,1° и эксциклодукция на 8,36 + 2,5° контрлатерального глаза.