Анатомическая структура нерва

1- Кровеносные сосуды

2- Эндонервий

3- Перинервий

4- Эпиневрий

5- Вторичный пучок

6- Первичный пучок

Функциональность нервной системы вплотную зависит от постоянного притока кислорода и питательных веществ, который обеспечивает межнейронная сеть кровеносных сосудов, распространяющихся по всем слоям нерва (рис. 64).

Р и с у н о к 64

Косой угол

Сосуды

Сосудистое ложе волокон, связанное с сосудами эндонервия через сосуды перинервия, перфорирует самую глубокую соединительнотканную пластинку под косым углом. Это свойство позволяет ему задействовать клапанный механизм, способный регулировать кровяной поток в случае увеличившегося артериального давления, но при этом имеют место возможные изменения, связанные с повышенным кровяным давлением, вследствие чего его функциональность подвергается риску, что проявляется в симптомах парестезии в областях его компетенции.

Сосуды эндоневрия - это прежде всего капилляры, проходящие параллельно нерву; межнейронные сосуды реагируют на механический урон (компрессия или травма) увеличением проницаемости сосудов, способным образовать отек, степень экструзии которого на уровне различных слоев, в зависимости от результата повреждений, вызывает глубокие изменения в функционировании нерва.

Эти функциональные изменения, являющиеся следствием продолжительных периодов ишемии и/или компрессии, приводят к физиологическому и метаболическому блокированию нервной проводимости, создавая угрозу для передачи импульсов аксонами, и вызывают потерю основного вещества, особенно в дистальных частях аксона. Со временем это приводит к атрофии нервных окончаний.

Остеопатическое вмешательство, нацеленное на соединительнотканные оболочки мягких тканей (околосуставных, сосудов, нервов и самих мышц) способствует циркуляции жидких масс в стазе (отеке), улучшает физиологическую циркуляцию (артериальную, венозную и лимфатическую) и содействует устранению недостаточности, вызванной физиологическими изменениями.

Синаптическая передача импульса, происходящая путем высвобождения химических посредников на пресинаптическом уровне, в значительной степени зависит от механических компонентов компрессивного типа. Синапс может считаться слабым местом в цепи нервной трансмиссии.

Синаптическая “помеха” может привести к замедленной проводимости цепи (по причине медленного освобождения химического посредника) или же к сокращению проводящей способности - элементам снижения скорости стимуляции.

Вокруг каждого нервного волокна эпиневрий собирается, чтобы образовать особую соединительнотканную оболочку, называемую эндоневральной трубкой, содержащую коллагеновые и эластические волокна.

Эпиневрий (рис. 65) придает нерву устойчивость к растяжению и расширению, необходимым для обеспечения оптимальных эластических качеств, требующихся, чтобы следовать формам тела во время движения.

Р и с у н о к 65

Вторичный пучок

В таблице 3 указано простое подразделение нервных волокон. В отношении терапевтических возможностей в периферических невропатиях самыми задействованными нервами являются те, которые состоят из волокон А-альфа, А-бета и А-гамма; в той же таблице приведены также средний диаметр в связи с типом волокна и относительная скорость проводимости нервной стимуляции.

Таблица 3: основные типы нервных волокон

Диаметр воло- Скорость проводимос-

Тип волокон Функция кон в микронах мости в миллисекундах

А-альфа Двигательная соматическая 12 - 20 70 - 120

иннервация и проприоцепция

А-бета Тактильная и прессорная 5 - 12 30 - 70

чувствительность

А-гамма Двигательная иннервация 3 - 6 15 - 30

нервномышечных волокон

А-дельта Тепловая и болевая 2 - 5 12 - 30

чувствительность

В Автономная преганглионарная больше 3 3 - 15

С (дорсаль- Болевая чувствительность и 0,4 - 1,2 0,5 - 2

ные корешки) рефлекторные ответы

С (авто- Автономная постганглионарная 0,3 - 1,3 0,7 - 2,3

номный)

Анатомопатологические замечания

Основной ущерб, наносимый нервному волокну, падает на миелиновую оболочку (он имеет тенденцию локализоваться на коротком отрезке нервного волокна, получая название сегментарная димиелинизация) и на аксон. Наличие одного вида повреждения не исключает другой его вид.

Компрессивная механическая форма повреждения проявляется в:

n блокаде, касающейся ограниченного участка нерва

n компрессии от наличия фасциального напряжения любого вида (отек, гематома и т.п.), касающейся более протяженного участка нерва.

Клинические картины

Различают четыре основных типа заболеваний периферической нервной системы:

a) мононевропатия, затрагивающая только один нерв или его части

b) плексопатия, затрагивающая только одно нервное сплетение целиком или его части

c) радикулопатия, затрагивающая один или несколько двигательных или чувствительных корешков

d) полиневропатия, затрагивающая много нервов одновременно и симметрично.

а)Мононевропатия

Случаи мононевропатии очень часты и самая распространенная их этиология - компрессия. Наиболее часто поражаемые отделы - срединный нерв на уровне канала запястья, локтевой нерв на уровне локтевого канала и внешний подколенный седалищный нерв на уровне головки промежности.

Большая часть невропатий ведет свое происхождение от нарушений в результате блокады нерва внутри структуры, имеющей более или менее форму канала, по которой он проходит. Обычно сначала повреждается только миелиновая оболочка (с благоприятным исходом), что проявляется в замедлении скорости проведения возбуждения. Компрессивное действие этого повреждения распространяется исключительно на участок затронутого нерва, в то время как повсюду скорость проведения возбуждения остается прежней.

Повреждения этого типа, рано распознанные, имеют еще более благоприятный исход благодаря возможности соответствующего терапевтического вмешательства.

В эволюции повреждения этого типа за начальным ущербом, нанесенным миелиновой оболочке, следует нанесение ущерба аксону; с увеличением компрессивных явлений выявляется поражение аксона вплоть до подлинной дегенерации дистальной части.

b) Плексопатия

Повреждения нервных сплетений зависят от тех структур, которые по своему анатомическому расположению оказываются более предрасположенными к травмам.

Чаще других повреждается плечевое сплетение, обычно подвергающееся растяжению, особенно вследствие падения с травмой, заключающейся в гиперабдукции руки.

До недавнего времени другой частой причиной являлись родильные параличи, сильно сократившиеся в последние годы.

с)Радикулопатия

Очень часто встречающийся вид повреждений, главной причиной которого является артрозная дегенерация позвоночника и компрессии вследствие грыжи межпозвоночных дисков.

Наиболее подвержены радикулопатии шейные корешки (особенно 5-ый, 6-ой и 7-ой), поясничные (особенно 4-ый и 5-ый) и первый крестцовый.

Позвоночный остеоартроз способен вызвать заболевание корешка на уровне его выхода из межпозвонкового отверстия; грыжа межпозвоночного диска вызывает корешковую компрессию на уровне твердой оболочки спинного мозга и заболевание корешка, являющееся общей причиной поражения аксона; как бы там ни было, с узко диагностической точки зрения решающим будет определение ситуаций, при которых признаки неврогенного заболевания образуются различными нервами, хотя и от одного корешка; это имеет особенное значение для параспинальных мышц, которые не обладают (особенно ша шейном уровне) четко определенной сегментной специфичностью.

d) Полиневропатия

Этиология этой патологии, довольно распространенной, очень различна; она включает причины токсические, метаболические, инфекционные, общие и др.

Остеопатия мало может сделать в этой ситуации; выгода, которую может извлечь из нее пациент, непрямая и проистекает от функционального улучшения, являющегося результатом создания оптимальных условий, особенно в метаболическом аспекте функциональности периферической нервной системы.

Мононевропатия

Мононевропатия затрагивает один только нервный ствол и клиническая картина зависит от затронутого нерва; если она относится исключительно к чувствительному нерву, будут иметь место только чувствительные нарушения, если касается двигательного нерва, будут наблюдаться нарушения моторики. Две приведенные картины встречаются обычно в начале проявления патологии; самый частый случай - сочетание двух аспектов. Часто случается, что расстройство чувствительности предшествует расстройству двигательного компонента; когда это последнее проявляется, врачу следует думать уже о поздней фазе развивающейся ситуации.

Парестезия может долгое время оставаться единственным ощутимым проявлением, хотя пальпацией можно установить состояние общего напряжения за счет задействованной структуры, потерю эластичности тканей, сверхплотности мышечного и кожного компонента, большее сопротивление пассивным движениям, особенно в физиологических пределах амплитуды суставов.

Другую оценочную возможность предоставляет симптом Тинеля (Tinel), заключающийся в приложении давления к пораженной зоне (где уже проявляется компрессия), чтобы вызвать у пациента повторную симптоматологию; тот факт, что симптом наличествует не всегда, создает трудности к тому, чтобы точно воспроизвести или закрепить явившуюся причиной патологии компрессию, особенно когда последняя локализована в областях, не доступных пальпации.

В таблице 5 приводятся основные причины мононевропатии; в таблице 6 представлены основные причины компрессии.

Таблица 5

Этиология периферийных мононевропатий

Компрессия – Заболевания, связанные с метаболизмом

Плохое питание – Инфекции

Лекарственные средства – Наследственность

Аллергии – Образование новых тканей

Сосудистые заболевания -- Токсические вещества

Таблица 6